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1、齊齊哈爾市老年人生活自理能力評估表 編號：（ ） 申請人姓名： 居住地址： 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居（村）委會 評估日期： 年 月 日 評估類別：首次評估 □ 復檢評估 □ 持續(xù)評估□ 申請人類別：低保家庭老人 □ 低收入家庭老人 □ 評估結論：正常 □ 自理 □ 半失能□ 失能 □ 填報單位： 縣（市）區(qū) 申請人基本資料 一、個人資料 姓名 　 身份證號 　 性別 　 婚姻狀況 □未婚??

2、□已婚??□喪偶??□離婚 民族 　 文化程度 □文盲??□小學??□初中??□高中?? □大專? ?□本科及以上 出生年月 　 原工作單位 　 戶籍所在地 縣（市）區(qū) 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn)) 社區(qū)（村） 樓 門 室 居住家庭養(yǎng)護 地址 縣（市）區(qū) 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn)) 社區(qū)（村） 樓 門 室 居住機構名稱 　 居住機構地址 　 月綜合收入（元） 　 聯系電話（或監(jiān)護人電話） 　 申請人類型 低保□ 低收入□ 　 　 二、目前經濟狀況 經濟狀況 □低保金? ?□遺屬補助??

3、□子女補貼? ?□親友資助? ?□其它補貼?? 居住狀況 □與子女或親戚朋友同住??□與配偶同住??□獨居??□入住養(yǎng)老機構? 住房狀況 □產權房??□租賃房??□廉租房??□私房?? 幫助照料 您需要幫助時（包括患病時）是否能得到照料：□是??□否? ?如是，誰幫助照料：??□子女??□配偶??□親友??□其他： 既往病史? 過敏食物或藥物史 委托用藥 　 評估結論核準 評估小組意見： 經確認該老人生活自理能力為 ： 評估人員簽字： 評估小組負責人簽字： 居（村）

4、委會蓋章 年 月 日 街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）審核意見： 負責人簽字（蓋章） 年 月 日 縣（市）區(qū)民政部門核準意見： （蓋章） 年 月

5、 日 備注：申請人或家屬須如實提供情況，評估方需如實填寫。任何一方反映的情況與事實不符，評估結論即無效，不能作為申請補助資金的依據。 申請人身份證、戶口簿、長期居住地證明（或常住人口登記卡）、低保證明、低收入證明、入住機構證明、評估方認為需要提交的其他材料等復印件 粘 貼 處 表 日常生活能力量表（） 項 目 評分標準 分 數 定時上廁所 自己完全可以做，有些困難， 需要幫助，自己完全不能做 行走 自己完全可以

6、做，有些困難， 需要幫助，自己完全不能做 洗澡 自己完全可以做，有些困難， 需要幫助，自己完全不能做 穿衣 自己完全可以做，有些困難， 需要幫助，自己完全不能做 梳頭、刷牙等 自己完全可以做，有些困難， 需要幫助，自己完全不能做 進食 自己完全可以做，有些困難， 需要幫助，自己完全不能做 做家務 自己完全可以做，有些困難， 需要幫助，自己完全不能做 服藥 自己完全可以做，有些困難， 需要幫助，自己完全不能做 洗衣 自己完全可以做，有些困難， 需要幫助，自己完全不能做 做飯菜 自己完全可以做，有些困難， 需要幫助，

7、自己完全不能做 購物 自己完全可以做，有些困難， 需要幫助，自己完全不能做 使用公共車 自己完全可以做，有些困難， 需要幫助，自己完全不能做 打電話 自己完全可以做，有些困難， 需要幫助，自己完全不能做 處理自己錢物 自己完全可以做，有些困難， 需要幫助，自己完全不能做 評估程度 注：.總分低于分為完全正常。.分值在分～分為輕度功能障礙。.分值在分～分為中度功能障礙。.分值在分～分為重度功能障礙。 表 簡易智力狀態(tài)檢查（） 序號 項 目 正 確 錯 誤 拒絕回答 今年的年份 現在是什么季

8、節(jié) 今天是幾號 今天是星期幾 現在是幾月份 你能告訴我我們現在在哪里 你住在什么區(qū)（縣） 你住在什么街道 我們現在在第幾樓 這里是什么地方 現在我要說三樣東西的名稱，在我講完之后，請你復述一遍（請仔細說清楚，每一樣東西一秒鐘） 皮球 國旗 樹木 現在請你從減，然后將聽到的數目再減去，如此一直計算，把每個答案告訴我，直到說“?！睘橹埂＃ㄈ翦e了，但下一個答案都是對的，只記一次錯誤） 停止 對

9、 錯 說不會做 其他原因不會做 現在請你告訴我，剛才我要你記住的三樣東西是什么？ 皮球 國旗 樹木 對 錯 說不會做 其他原因不會做 表（續(xù)） 序號 項 目 正 確 錯 誤 拒絕回答 請問這是什么？（評估者手指手表） 手表 請問這是什么？（評估者手指鉛筆） 鉛筆 現在我說句話，請你清楚地復述一遍，“四十四只石獅子”（只能說一遍，咬字清楚的計分） 四十四只石獅子 請照卡片上的要求做（評估者把寫有“閉上你的眼睛”大字的卡片交給被評估者） 閉眼睛 有 沒有

10、 說不會做 拒絕 文盲 請用右手拿這張紙，再用雙手把紙對折，然后將紙放在你的大腿上。 用右手拿紙 把紙對折 放在大腿上 對 錯 說不會做 拒絕 請你說一句完整的有意義的句子（句子必須有主語，動詞） 記錄所述句子的全文 句子合乎標準 句子不合乎標準 不會做 拒絕 照這張圖把它畫出來（對：兩個五邊形的圖案，交叉處形成個小四邊形） 對 不對 說不會做 拒絕 評估程度 注：.總分范圍為分～分，每一小項為分，全部答對總分為分。.回答或操作正確得分，錯誤得分。.分值在分～分為輕度認知障礙；分值在分～分為中度認知障

11、礙；分值在分～分為重度認知障礙。 序號 項目 評分標準 得分 床上翻身 自己從仰臥位轉成側臥位 臥位—坐位 自己從側臥位坐起來，并坐在床沿 坐位平衡 自己坐在床沿 坐位—站立 在內從椅子上站起來，并保持站立（必要時可用手扶物體或用助具） 獨立站立 觀察獨自站立的情況 體位轉移 不用幫助，自己從床轉移到椅子上，再回到床上 室內借助助行器等行走 在室內行走（可以借助助行器、室內家具，但不用他人幫助） 上樓梯 自己上一層樓 室外平地行走 不用他人幫助，在人行道上行走 室內獨自

12、行走 在室內獨自行走（不用任何幫助，包括夾板、助行器、家具或其他人的幫助） 地上拾物 自己走，拾起掉在地上的物體，再走回來 室外不平地面行走 自己在不平整的地面上行走（如草地、沙石地、斜坡等） 洗澡 自己進出浴室并自己洗澡 上下四級樓梯 不用他人幫助，不抓扶手上下四階樓梯（必要時可用助行器） 跑步 跑或快速走而沒有跛行或出現跛行不到 評估程度 注：.每項分個功能等級：（）分：不能完成；（）分：能完成。.評定分值：分～分輕度功能障礙；分～分中度功能障礙；分～分重度功能障礙。 表 運動指數