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1、表1 兒童營養(yǎng)性疾病管理登記表 編號 姓名 性別 出生日期 年齡 家庭住址 聯(lián)系電話 評估 分度 開始管理日期 結(jié)案日期 轉(zhuǎn)歸（痊愈、好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)院、失訪

2、 表2 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良兒童專案管理記錄 兒童姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 開始管理日期： 年 月 日 出生史： 早產(chǎn) 低體重 多胎 6個月內(nèi)喂養(yǎng)史：純母乳 部分母乳 配方奶 開始食物轉(zhuǎn)換年齡： 月 既往患病情況： 檢查日期 年齡 體格檢查 評估 存在問題 指導(dǎo) 檢查者 身高（cm) 體

3、重（cm) 結(jié)案日期： 年 月 日 轉(zhuǎn)歸：痊愈 好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 失訪 表3 營養(yǎng)性缺鐵性貧血兒童專案管理記錄 兒童姓名： 性別： 出生年月： 年 月 日 開始管理日期： 年 月 日 母孕期貧血情況：孕周 周 Hb g/dl 鐵劑治療：無 有 （藥物： 計量：

4、 療程： 周） 母乳喂養(yǎng)情況：純母乳 部分母乳 配方奶 兒童開始添加含鐵食物年齡： 月 兒童既往患病情況： 檢查日期 年齡 Hb(g/L) 存在問題 治療（藥物、計量） 指導(dǎo) 檢查者 結(jié)案日期： 年 月 日 轉(zhuǎn)歸：痊愈 好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 失訪 表4 維生素D缺乏性佝僂病兒童專案管理記

5、錄 兒童姓名： 性別： 出生年月： 年 月 日 開始管理日期： 年 月 日 母孕期和哺乳期：未補充VitD 日照不足 下肢痙攣 兒童服用VitD: 無 有 （開始服用VitD年齡： 月 天 品名： 計量： IU/d 兒童既往患病情況： 體征：方顱 肋骨串珠 肋軟骨溝 雞胸 手（足）鐲 X型腿 O型腿 血液檢查： 血鈣： 血磷： 血AKP： 血25-(OH)D: X線檢查： 檢查日期 年齡 戶外互動時間

6、 (小時/日） 存在問題 VitD治療 （品名、計量） 指導(dǎo) 檢查者 結(jié)案日期： 年 月 日 轉(zhuǎn)歸：痊愈 好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 失訪 高危兒童及心理行為發(fā)育異常兒童登記表 地址： 市 區(qū)（縣） 街道（鄉(xiāng)） 居委會（村） 編號 登記日期 姓名 性別 出生日期 家長姓名 聯(lián)系電話 高危因素或異常情況

7、追訪結(jié)果 高危兒童專案管理記錄 編號: 兒童姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 開始管理日期： 年 月 日 轉(zhuǎn)診單位： 高危因素： 既往患病情況： 轉(zhuǎn)歸： 正常 轉(zhuǎn)診 拒轉(zhuǎn)診 失訪 死亡 結(jié)案日期： 年 月 日 檢查日期 年齡 評估方法 評估結(jié)果 指導(dǎo) 處理 檢查者