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1、疑難病例討論 2013-01-17 ICU 查房的主要內(nèi)容 n護理相關(guān)知識 n病歷匯報 n護理計劃 頸椎骨折 解剖要點1 概念2 病理生理3 輔助檢查4 臨床表現(xiàn)5 治療要點 6 7 護理要點 解剖要點 1.脊柱是由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸 椎、5節(jié)腰椎和骶尾骨共同 組成人體的縱軸支柱。 2.每塊脊椎骨分椎體和附件 兩部分。 3.脊柱有四個生理彎曲。 4.腰1以上椎管是脊髓組織， 腰2以下是馬尾神經(jīng)。 上平枕骨大孔與延 髓相連,下端成人 平第1腰椎下緣， 新生兒平第3腰椎 下緣 前后稍扁圓柱形, 長4045cm n兩個膨大 n一個圓錐 n六條溝裂 n兩組神經(jīng)根 n31個節(jié)段 脊髓的位置和形態(tài)脊髓的位

2、置和形態(tài) 概念 l l 脊髓損傷脊髓損傷是指脊髓由于創(chuàng)傷是指脊髓由于創(chuàng)傷、腫瘤、感覺等因素造成脊 髓內(nèi)出血、水腫、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓細胞壞死、軸突 崩解，并出現(xiàn)肢體感覺、運動及自主神經(jīng)功能障礙等臨 床表現(xiàn)。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷 l l 胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產(chǎn)生障礙，稱為胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產(chǎn)生障礙，稱為截癱截癱 l l 頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱四肢癱 瘓瘓，簡稱，簡稱“ “四癱四癱” ” 前車的司車過伸 / 牽伸分離損傷 后車的司機“揮鞭”樣過屈 / 牽伸分離損傷 病理生理 通常分類：橫向和縱向 損傷程度分

3、類： n脊髓震蕩和休克脊髓震蕩是暫時性的常為不全截癱，無脊髓震蕩是暫時性的常為不全截癱，無 實質(zhì)性的，常在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。實質(zhì)性的，常在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。脊髓脊髓 休克可是暫時的，休克可是暫時的，也可是實質(zhì)性損傷的早期，可做肛門也可是實質(zhì)性損傷的早期，可做肛門 反射檢查反射檢查（有收宿終止）（有收宿終止） n挫傷： 可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫 裂和斷裂裂和斷裂 n受壓： 由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等椎間盤等 組織組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血，水腫、缺血變性等改變直接壓迫脊髓

4、，導(dǎo)致出血，水腫、缺血變性等改變 。 部位分類：高位頸椎、頸髓損傷（C1-2），低位頸椎、頸 髓損傷 輔助檢查 X線片：了解損傷的部位 、類型。 CT片：了解椎管受壓情 況和脊柱損傷程度。 MRI：了解脊髓神經(jīng)損傷 的程度。 臨床表現(xiàn) 1頸上段脊髓損傷 (C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋 間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場或 搬運途中)。 2 頸下段脊髓損傷 (C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓， 即運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害 3局部疼痛 4反射異常 ，可出現(xiàn)反射亢進及病理特征 肌肌力的分級力的分級 0 級 肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力 級 肌肉有輕微

5、收縮 ，但無肢體活動 級 肢體能在床上平行移動 ，但不能對抗地心 引力，故不能抬起 級 肢體能抬離床面 ，但不能對抗阻力 級 肢體能對抗較大的阻力，但比正常者弱 級 正常肌力 ，運動自如 感 覺 障 礙 1、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺 2、深感覺：位置覺、振動覺、平衡覺 3、大腦皮質(zhì)感覺：實體覺 需要檢查的關(guān)鍵肌肉需要檢查的關(guān)鍵肌肉( (雙側(cè)）雙側(cè)） 神神根根 主要支配的肌肉主要支配的肌肉 4膈 肌 5三角肌（C5-6）屈肘肌 6肱二?。–5-7） 7 7肱三?。–7-8） 8 8指指 伸（中指）伸（中指） ASIA神經(jīng)功能評分表 特殊體格檢查 n n 腹壁反射：腹壁反射： 就是人平臥 位，屈

6、膝， 用硬物分別 在上腹，中 腹，下腹滑 動，會看到 局部腹肌收 縮。 n n 提睪反提睪反射射： 用鈍頭竹簽 由上向下輕 劃股內(nèi)側(cè)上 方皮膚，可 以引起同側(cè) 提睪肌收縮 ，使睪丸上 提，這叫提 睪反射。 n n 巴彬斯基巴彬斯基 (Babinski)(Babinski)征：征： 患者仰臥，髖、膝 關(guān)節(jié)伸直，檢查者 左手握踝上部固定 小腿，右手持鈍尖 的金屬棒自足底外 側(cè)從后向前快速輕 劃至小指根部，再 轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常 出現(xiàn)足趾向跖面屈 曲，稱巴彬斯基征 陰性。如出現(xiàn)拇趾 背屈，其余四趾成 扇形分開，稱巴彬 斯基征陽性。 治療原則 n急救：(68小時是治療的黃金時間 ,掌握 搬運的正確方法，

7、以免加重頸髓損傷) n復(fù)位 n固定 n功能鍛煉 盡早減壓、穩(wěn)定脊柱盡早減壓、穩(wěn)定脊柱 不正確搬運法 滾動法 平托法 護理要點 心理護理：關(guān)心病人，消除病人對疾病的 恐懼心 理和悲觀情緒，以便積 極配合治療。 壓瘡的護理：早期應(yīng)局部減壓、用氣圈、 軟墊等；增加翻身和局部按摩次數(shù)。 護理要點 預(yù)防感染 肺部（1）定時翻身拍背 （2）鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽 （3）必要時行霧化吸入、吸痰等 泌尿系統(tǒng) 腸道 護理要點 預(yù)防肢體畸形： （1）保持關(guān)節(jié)的功能位，防止關(guān)節(jié)屈 曲、過伸和 過展 （2）定時做被動活動和按摩 （3）鼓勵病人做自主運動，主動、被 動相結(jié)合 肋骨骨折 共12對 1-7 真肋 8-10

8、 假肋 11-12 浮肋 好發(fā)部位 4-7 浮肋 真肋 假肋 肋骨解剖基礎(chǔ) 單處骨折 是指肋骨僅一處折斷者。 多處骨折 是指每肋兩處以上折斷者。 多發(fā)骨折 指多根肋骨發(fā)生骨折。 浮動胸壁和反常呼吸：多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟 骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動胸壁（ 亦稱連枷胸），吸氣時因胸腔負壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時因胸腔 負壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸 連枷胸的處理原則 除了一般肋骨骨折的處理外、尤其 注意盡快： 消除反常呼吸運動 保持呼吸道通暢和充分供氧 糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂 防治休克 連枷胸的處理原則 包扎固定法 牽引固定法

9、手術(shù)內(nèi)固定法 胸帶加壓包扎 軟化胸壁牽引 【并發(fā)癥】 若骨折端刺破胸膜，空氣進入胸膜腔，則可并發(fā)氣 胸，進入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和 血液循環(huán)。 如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進入胸膜腔，則稱 為閉合性氣胸； 如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放 性氣胸； 如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進入 胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓 力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也 愈來愈大，則 稱為張力性氣胸。 血胸 吸氣時-胸腔壓力變小 廢氣 胸壁 內(nèi)陷 縱膈、心臟移位 膈肌下降 吸氣 呼氣時-胸腔壓力變大 縱 膈 、 心 臟 移 位 廢氣 胸壁外突 膈肌

10、上升 呼氣 血胸 胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔 者稱為血胸。 1、 小量血胸（150350ml） 無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀 、 中量血胸（3501500ml） 有明顯失血性休克癥狀 、 大量血胸（大于1500ml） 有嚴重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺 檢查方法 X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型 。 CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血氣胸情況。 血胸血的來源 （1）肺 （2）心臟或大血管 （3）胸壁的血管 1、非進行性血胸： 量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。 2、進行性血胸： 及時補充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血

11、3、凝固性血胸： 經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。 4、機化性血胸： 手術(shù)治療。 胸腔閉式引流術(shù) 處理原則 胸腔 閉 式 引 流 目的 ： 引 流 胸 腔 積 氣 、 積 血 和 積 液 重 建 負 壓 ， 保 持 縱 膈 的 正 常 位 置 促 進 肺 膨 脹 適應(yīng) 癥 ： 外 傷 性 或 自 發(fā) 性 氣 胸 、 血 胸 、 膿 胸 或 心 胸 外 科 術(shù) 后 引 流 。 置管的位置 積氣 鎖骨中線 第肋間 積液 腋中線和 腋后線之間 肋間 膿胸 膿液積聚 的最低處 胸腔閉式引流的注意事項 水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水 封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。

12、下床活動時，水封瓶位置應(yīng)低于 膝關(guān)節(jié)。 搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶 放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸 腔的位置，再松鉗。 胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏 氣。 水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下12cm保持直立位。 引流管周圍要用油紗布條嚴密包蓋。 水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。 引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。 引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶 為宜。 簡要病情 患者，周俊生，男性，51歲，因“車禍致雙下肢活動不能，雙上肢乏 力3天。”于2012-11-15

13、 14:50擬“頸髓損傷”收住我院骨科， 患 者入院后血氧飽和度持續(xù)偏低，波動在80-89%之間，肺部聽診見左 側(cè)呼吸音低，胸腔塌陷，加之患者呼吸困難，于23:30由骨科轉(zhuǎn)入 我科治療。患者入科時，患者神志清楚，精神尚可，胸悶氣喘，伴 胸痛，喉中痰鳴音明顯，痰量多，色白質(zhì)粘，不能自行咯出，各外 傷縫合包扎，頸托固定在位，雙上肢活動受限，雙下肢不能自行活 動，納寐一般，二便調(diào)。 查體：體溫36.3 ，心率80次/分 ，血壓120/80mmHg ，指脈氧92%。 神志清楚，自動體位，對答切題,舌淡紅，苔薄白，脈弦。頭顱外 傷已清創(chuàng)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，頸部 外固定在位，胸

14、廓左側(cè)塌陷，左側(cè)呼吸運動減弱，左肺部叩診清低 ，右肺呼吸音清粗，雙下肺聞及明顯濕性羅音。 ?？撇轶w：右側(cè)額顳部見長約8CM弧形傷口，已縫合，左耳見橫行裂傷 ，已縫合，頸托固定在位，左側(cè)胸廓較右側(cè)明顯塌陷，未見反常呼 吸，未及明顯骨擦感，未及皮下碾發(fā)感，胸前齊鎖骨下3CM存在感 覺平面，左上肢肌力4級，右上肢2級，雙下肢肌力0級，雙膝跳反 射，跟腱反射未引出，提睪放射未引出，病理反射未引出。 患者帶入留置導(dǎo)尿管一根在位暢 ，帶入右股靜脈置管一根在位暢，外 露11cm 入科后予1利多卡因局麻下行氣管切開術(shù)，氣管切 開套管處接氧氣2L/min 持續(xù)吸入 2心電監(jiān)護+指脈氧監(jiān)測 3神經(jīng)節(jié)苷脂鈉以營養(yǎng)細

15、胞治療、 地塞米松10mg抗炎、乳酸左氧氟沙星、氨曲南 抗感染，20%甘露醇脫水，氨甲環(huán)酸氯化鈉注射 液止血，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，乙酰谷酰 胺以保護臟器功能，鹽酸氨溴索、溴己新以化 痰等綜合治療，予平臥氣墊床。 4.節(jié)飲食，暢情志，行健康教育 2012-11-16 15:00 患者反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難，胸悶，胸片示：左側(cè)胸腔積液， 選左側(cè)第7肋骨間腋中線處，在利多卡因局麻下行胸腔 穿刺引流術(shù)，手術(shù)順利，引流出少許血性液體，水柱波 動良好。 2012-11-16 16:30 患者胸片示左側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，肺不張，行支氣管鏡檢查， 先查健側(cè)后查病側(cè)，在看清病變的部位范圍及形態(tài)特征 后，進行吸痰。但檢查

16、過程中，患者反復(fù)出現(xiàn)心率下降 ，遂停止操作。 2012-11-16 20:51 19:20分左右患者突發(fā)呼吸困難，全身汗出明顯，神志不清 ，呼之不應(yīng)，面色蒼白，喉中痰鳴音明顯。血壓 74/39mmHg，心率43次/分，指脈氧69%。予有創(chuàng)呼吸機 輔助通氣，SIMV模式，潮氣量250ml，呼吸頻率15次/分 ，氧濃度100%。并予生理鹽水40ml+多巴胺200mg以 5ml/h的速度靜脈泵入升壓，生理鹽水50ml+咪達唑侖 50mg以5ml/h的速度靜脈泵入鎮(zhèn)靜治療。 2012-11-23 患者日間反復(fù)發(fā)熱,多次給予電子冰帽物理降 溫 2012-12-10 予拔除患者胸腔引流管 2012-12-

17、15 今晨06：35分左右發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應(yīng)，指脈氧 下降至18%左右，心率減低，在45次/分左右，瞳孔對光 反射消失，立即給予持續(xù)心臟按壓、吸痰處理。給予急 查血氣分析提示酸中毒，給予靜滴碳酸氫鈉注射液，予 數(shù)次腎上腺素靜推后，給予持續(xù)靜滴腎上腺素治療。 08:50 家屬商量后表示拒絕繼續(xù)搶救治療 ，自動出院 【既往史】：患者否認“冠心病”，“糖尿病” ，“高血壓”病史，否認“乙型肝炎”、“結(jié) 核”等傳染病史，否認其它外傷手術(shù)史，預(yù)防 接種史無特殊。否認輸血史。 【過敏史】：未發(fā)現(xiàn)食物過敏史，無藥物過敏史 。 【個人史】：原籍出生、長大。否認外地生活居 住史，否認疫源接觸史。無煙酒嗜

18、好。 【家族史】：否認“高血壓”，“冠心病”，“ 糖尿病”家族病史，否認“乙型肝炎”、“結(jié) 核”等傳染病家族史，否認腫瘤及其他家族性 遺傳病史 診斷 中醫(yī)診斷：創(chuàng)傷?。鉁觯?西醫(yī)診斷：頸髓損傷 頸椎骨折 腦震蕩 左側(cè)肋骨骨折 頭外傷 急性呼吸衰竭 肺部感染 輔助檢查 院外：頸椎MRI:C7椎體壓縮變扁，C6、7骨 挫傷并頸髓信號改變 血氣分析血常血生化胸部CT CT 胸片 院 外 PH7.42 PCO2:35.7mmHg PO2:105.5mmHg SO2:- HCO3- :22.8mmol/L 左胸廓外形塌陷 ，多肋骨骨折 ，肺部 密度部 分改，少量胸腔 液 蛛網(wǎng)膜 下腔 少量出 血，

19、右 上 、蝶 血 ，底 骨折 第 一 周 pH 7.35 PCO2 58 mmHg PO2 115 mmHg SO2:- HCO3- 32 mmol/L WBC19.68109/L，RBC 3.551012/L， Hb 103 g/L， 血小板數(shù) 113109/L ， 中性胞比率 86.34 %， CRP 70 mg/L 膽素、直接膽素、 接膽素 - 蛋白、白蛋白 谷丙氨酶、谷氨胺 移酶、肌酸激酶、乳酸脫 酶肌尿酸，NA、 K、Cl- 內(nèi)養(yǎng)混液改予500mlBid 鼻加強養(yǎng)支持，白蛋白偏 低， 予人血白蛋白10g 注 左多性肋骨骨折伴第2、 第3、第4胸肋關(guān)脫位；胸 廓形，左胸腔液伴左 肺不可

20、能 第 二 周 pH 7.41 PCO2 49 mmHg PO2 90 mmHg SO2:- HCO3-30 mmol/L WBC 12.96109/L， RBC3.81012/L，HB 108 g/L 中性胞比率 77.11 % CRP 91 mg/L 蛋白、白蛋白， 谷丙氨酶、谷氨胺 移酶、乳酸脫酶 尿素、肌-，尿酸 感染控制欠佳，改予利奈胺 合美培南抗感染治，人 血白蛋白12.5g靜滴qd正低蛋 白血癥 左多肋骨骨折，左胸腔 液，左肺部分不 第 三 周 PH7.39 PCO2:56mmHg PO2:73mmHg， SO2:- HCO3-:33mmol/L WBC 12.55109/L，R

21、BC 3.21012/L，HB 89 g/L 中性胞比率 88.61 %， CRP 67 mg/L 蛋白， 谷草氨酶-堿性磷酸酶、 谷氨胺移酶 肌 第 四 周 pH 7.38 PCO2 57 mmHg PO2 106 mmHg SO2 98 % HCO3- 33 mmol/L WBC 5.42109/L，RBC 3.181012/L，HB 90 g/L 血小板數(shù) 168109/L， 中性胞比率 74.21 %， CRP 40 mg/L 膽素、直接膽素、 接膽素- 蛋白、白蛋白 谷丙、谷草氨酶 - 肌、尿酸 曼氏不桿菌，多種抗生素耐，肺炎克雷伯菌種，多 種抗生素敏感 抗生素治, 加強養(yǎng), 加強翻

22、身拍背及吸痰 理，加強氣管切開 理 第 五 周 PH7.03 PCO2:179mmHg PO2:199mmHg HCO3- 36.2mmol/L 1.15mmol/L酸中毒、解紊亂，予以碳酸 注射液250ml改善酸中毒， 予以葡萄糖酸注射液靜推 治、整呼吸機參數(shù) 護理診斷 l低效性呼吸型態(tài) l痰阻氣道（清理呼吸道無效） l焦慮 l體溫過高 l營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 l自理能力喪失 l排泄形態(tài)改變：便秘 l疼痛：胸痛 l有導(dǎo)管滑脫的可能 l有窒息的危險 l潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、壓瘡 、關(guān)節(jié)攣縮 低效性呼吸型態(tài)：與胸部創(chuàng)傷、胸腔積氣積 血有關(guān) 護理目標：病人盡快恢復(fù)正常呼吸

23、型態(tài) 護理措施： 1遵醫(yī)囑予氣管切開予接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，改善呼 吸 2觀察患者自主呼吸的深度、頻率、胸廓起伏程度及動 脈血氣 3予胸腔閉式引流，觀察引流管的通暢情況及引流液的 色、質(zhì)、量 4保持呼吸道通暢，及時予以吸痰 5做好生活護理，使病人舒適、安靜、減少耗氧量 6必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕患者痛苦，利于呼吸 恢復(fù) 7定期復(fù)查X片，觀察肺膨脹情況 護理評價：病人維持有效呼吸型態(tài) 痰阻氣道：與痰液粘稠，無法自主咳出有關(guān) 護理目標：病人痰液得到即使有效清除 護理措施： 1密切觀察生命體征、指脈氧，如有患者煩躁不安，指脈 氧下降，聽診痰鳴音等情況及時清除氣道及口鼻分泌物 2定時翻身，促進痰液

24、的排出 3遵醫(yī)囑予氣道濕化，稀釋痰液 4保持病室溫濕度適宜，防止氣道干燥 5遵醫(yī)囑予以霧化吸入、使用化痰藥 護理評價：病人痰液被有效清除 焦慮：與病人擔心愈后有關(guān) 護理目標：病人及家屬了解疾病的相關(guān)知識，恐懼心理得 到緩解 護理措施： 1做好病人及家屬的心理護理及健康宣教 2鼓勵病人及家屬表達并穩(wěn)定其情緒 3專人護理，讓病人及家屬得到安全感 護理評價：病人恐懼心理得到緩解 體溫過高 與體溫調(diào)節(jié)中樞、自主神經(jīng)功能紊 亂有關(guān) 護理目標：病人住院期間體溫正常 護理措施： 1密切觀察患者的體溫，出現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理 2采用冬眠低溫療法（冰帽降溫），降低腦組織代謝 3予病人傷口換藥時，嚴格遵循無菌操

25、作原則 4及時更換潮濕的衣物、床單被套，保持床單元清潔干燥 5經(jīng)胃管內(nèi)注入溫開水 6遵醫(yī)囑合理使用抗感染、降溫藥物 護理評價：病人體溫有所降低 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期臥床、蛋 白質(zhì)消耗多、攝入少有關(guān) 護理目標：病人各項營養(yǎng)指標正常 護理措施： 1經(jīng)胃管內(nèi)注入高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流 質(zhì) 2準確記錄每日的出入量 3遵醫(yī)囑予胃管內(nèi)補充腸內(nèi)營養(yǎng)液 4必要時予靜脈內(nèi)補充脂肪乳、氨基酸、蛋白等 5定期監(jiān)測各項營養(yǎng)指標 護理評價：病人蛋白水平仍未改善 自理能力喪失 與頸髓損傷致肢體癱瘓有關(guān) 護理目標：病人的各項基本需要均得到滿足 護理措施： 1加強基礎(chǔ)護理，保證患者各項需要 2經(jīng)胃管

26、或腸外補充營養(yǎng) 3予軸線翻身，防止壓瘡形成 護理評價：病人各項基本需要得到滿足 疼痛：胸痛 與多根多處肋骨骨折有關(guān) 護理目標：病人疼痛有所緩解 護理措施： 1避免疼痛加重的因素，為病人翻身時動作輕柔 2保持環(huán)境安靜，讓病人得到足夠的休息，減輕疼痛 3遵醫(yī)囑合理使用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 護理評價：病人疼痛稍有減輕 排泄形態(tài)改變：便秘 與頸髓損傷致括約肌功 能障礙有關(guān) 護理目標：病人保持大便通暢 護理措施： 1飲食上給予蔬菜汁、果汁等纖維素豐富的流質(zhì) 2密切觀察患者排便情況，并記錄 3必要時予開塞露納肛 護理評價：病人大便得以及時排出 有導(dǎo)管滑脫的可能：與氣管切開套管、胸腔 閉式引流管、留置胃管、保留尿

27、管、左股靜 脈置管有關(guān) 護理目標：各導(dǎo)管均在位，引流通暢 護理措施： 1加強巡視，保證各管路在位通暢 2妥善固定各管路，翻身時防止牽拉，軸線翻身 3氣管切開導(dǎo)管氣囊按規(guī)定注氣 4一旦發(fā)生滑脫，及時匯報醫(yī)生處理 護理評價：各導(dǎo)管均在位通暢 有窒息的危險 與患者呼吸道分泌物過多無 法自主咳出有關(guān) 護理目標：病人呼吸道通暢，無窒息、誤吸 護理措施： 1觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、心率、意識情況 等方面的變化 2及時吸痰，保持呼吸道通暢 3鼻飼時，注意動作應(yīng)緩慢，防止誤吸 4平臥時頭偏向一側(cè) 5一旦發(fā)生窒息，立即配合醫(yī)生搶救 護理評價：病人未發(fā)生窒息 潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染 與長期留置導(dǎo)尿 管有關(guān)

28、護理目標：病人未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染或發(fā)生后得到有效控 制 護理措施： 1密切觀察體溫、尿常規(guī)等變化，出現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處 理 2定期更換導(dǎo)尿管、集尿袋，做好基礎(chǔ)護理 3嚴格遵循各項無菌操作原則 4嚴格控制探視人員，減少感染源 5遵醫(yī)囑正確使用抗生素 護理評價：患者未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染 潛在并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)性肺炎 與使用呼吸 機有關(guān) 護理目標：病人住院期間未發(fā)生VAP 護理措施： 1嚴格執(zhí)行探視制度 2操作前后洗手，嚴格無菌操作 3保持氣管切開傷口的干燥，切開傷口每班消毒換藥，如有 污染應(yīng)隨時更換 4濕化液每天更換（呼吸機管路是否每天更換尚有爭議） 護理評價：病人未發(fā)生VAP 潛在并發(fā)癥：壓瘡 與患者肢體癱瘓、長期臥 床、無力更換臥位有關(guān) 護理目標：患者在我科住院期間未發(fā)生壓瘡 護理措施： 1予定時翻身，翻身時防止拖拉拽,軸線翻身 2保持床單元干燥整潔，予平臥氣墊床 3使用軟枕保護骨隆突處 4加強營養(yǎng)，增強抵抗力 護理評價：患者骶尾部及右小腿外側(cè)出現(xiàn)壓瘡 潛在并發(fā)癥：肢體畸形 與肢體感覺、運動 功能喪失有關(guān) 護理目標：病人能配合被動功能鍛煉 護理措施： 1觀察病人肢體肌力情況，注意有無攣縮 2每日被動活動和按摩肢體，把肢體關(guān)節(jié)置于功能位，防止 形成足下垂。 3抬高肢體，減輕水腫 護理評價：病人無明顯肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮