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1、破傷風的護理查房,普通和泌尿外科 韋雅薪 2017年02月,目錄,1、查房的目的2、疾病的相關知識3、病史介紹4、護理診斷及護理措施5、疾病的健康宣教,查房目的,1、迎接新的患者做好理論鋪墊。 2、共同探討對破傷風患者護理的最佳方案。,相關知識,破傷風定義致病條件破傷風的臨床表現(xiàn)處理原則破傷風的預防護理診斷/問題護理措施健康教育,破傷風定義,破傷風是由破傷風桿菌侵入人體所致的一種特異性感染，由細菌外毒素引發(fā)的以局部和全身性肌肉強直、痙攣、抽搐為特征的毒血癥。,致病條件,直接侵入人體傷口內人體抵抗力低 有一個厭氧環(huán)境,破傷風桿菌,芽孢的抵抗力極強，煮沸1-3h，10碘酊10分鐘，才能殺死。對干燥

2、抵抗力極強，在干燥的條件下十多年仍有生活力。,臨床表現(xiàn),肌肉持續(xù)性強直收縮,陣 發(fā) 性 痙 攣,喉頭痙攣窒息,呼吸肌的僵直,臨床特點,破傷風的臨床表現(xiàn),1、潛伏期：一般為612天，個別病人可于傷后12天 發(fā)病，最長可遲達數(shù)月。潛伏期越短，預后越差。2、前驅期：無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、頭暈、 頭痛、失眠、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等；常持續(xù) 1224小時。3、發(fā)作期：最初受影響的肌群是咀嚼肌咬肌面肌頸項肌背腹肌四肢肌膈肌、肋間?。ň捉啦槐悖嘈γ嫒荩i項強直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息） 任何輕微刺激均可誘發(fā)全身肌群強烈的陣發(fā)性痙攣。,陣發(fā)性痙攣,光線,聲響,接觸,飲水,發(fā)

3、作時表現(xiàn),口吐白沫,流涎,口唇發(fā)紺,大汗淋漓,呼吸急促,牙關緊閉,頭頸頻頻后仰,手足抽搐不止,破傷風的并發(fā)癥,除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥： 窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致； 肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導致肺炎肺不張的原因； 酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強烈收縮、禁食后體內脂肪不全分解，使酸性代謝產物增加造成代謝性酸中毒； 循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應加強防治。,治療原則,清除毒素來源：徹底

4、清除壞死組織和異物，用3%過氧化氫溶液沖洗，敞開傷口，并充分引流。中和游離毒素：注射TAT （1萬6萬U）注射破傷風人體免疫球蛋白（30006000U，只用一次）,治療原則,3、控制并解除肌痙攣：是治療的重要環(huán)節(jié)。目的是使病人鎮(zhèn)靜，降低其對外界刺激的敏感性，控制或減輕痙攣?？筛鶕?jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥，以減少病人的痙攣和痛苦。痙攣發(fā)作頻繁且不易控制者，可用2.5%硫噴妥鈉0.250.5g緩慢靜注，但需警惕喉頭痙攣和呼吸抑制的發(fā)生。肌松劑：如氯化琥珀膽堿、粉肌松等經(jīng)靜脈給藥，解痙效果顯著，但由于同時可引起呼吸肌麻痹，在氣管插管、切開和機械控制呼吸時應用比較安全。,治療原則,4、防治并發(fā)癥：防治

5、呼吸道并發(fā)癥 防治水電解質代謝紊亂和營養(yǎng)不良 防治感染,破傷風的預防,主動免疫法：破傷風類毒素 被動免疫法：TAT、 破傷風人體免疫球蛋白,病史介紹,姓名：張勇 性別：男， 年齡：45歲， 職業(yè)：無業(yè)人員 主訴：因呼吸困難、大汗淋漓3小時于2017年02月 02日11時05分急診輪椅送入院。初步診斷：1、破傷風 2、糖尿病足并感染 3、2型糖尿病,病史介紹,入院時情況： 1、中年男性，既往有多年糖尿病史，未按規(guī)范進行降糖治療，2016年7月因糖尿病足在柳州市工人醫(yī)院治療，出院后自行進行傷口管理（具體診治情況不詳）。2、2017年2月2日上午8時無明顯誘因下出現(xiàn)呼吸困難、喉部異物阻塞感、大汗淋漓

6、，自覺咽喉部有痰無法排出。伴頸部活動障礙、張口困難，無法進食。無明顯胸痛及氣喘，能平臥。病后未經(jīng)任何診治而到我院就診，門診擬喉痙攣査因收入院；,病史介紹,3、查體：T36.8 ，P80次/分，R28次/分，BP113/65mmHg，神清，精神緊張，全身皮膚潮濕，大汗?？诖綗o紫紺，牙關緊閉，咽部檢查不合作，頸項強直。無吸氣性三凹征，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心音有力，心律齊，心率80次/分，未聞及心臟雜音。左側小腿紅腫、發(fā)熱，小腿外側可見10*8cm皮膚潰瘍，潰瘍面有大量黑褐色膿性分泌物；4、輔助檢查：測微量血糖為10.0mmol/l，心電圖提示完全性右束支傳導阻滯，心電軸右偏。紅細胞沉降率

7、測定(ESR)(儀器法) 40.00 mm/h，葡萄糖(隨機) 9.90mmol/L，C-反應蛋白測定(CRP) 13.09 mg/L。血常規(guī)、肝腎功、電解質、同型半胱氨酸、凝血功能、血氣分析、血脂、肌酶、肌鈣蛋白、血流變學均正常。,診療計劃,1、完善各項檢查：三大常規(guī)、肝腎功、電解質、血糖、ASO、ESR、CRP、心電圖，了解身體一般情況。做皮膚創(chuàng)面分泌物涂片及細菌培養(yǎng)，指導抗生素使用；做血氣分析了解酸堿平衡； 2、級護理，下病危通知。半流食，監(jiān)測血糖及生命體征。吸氧緩解缺氧癥狀； 3、治療：抗破傷風桿菌（靜滴青霉素注射液，破傷風抗毒素），抗炎（青霉素鈉、甲硝唑、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦）

8、抗厭氧菌（靜推氨甲硝唑注射液），解除喉部痙攣（地塞米松，倍他米松注射液，小劑量腎上腺素、甲潑尼龍琥珀酸鈉、地西泮、苯巴比妥鈉等），鎮(zhèn)靜（芬太尼），化痰（氨溴索）、消除水腫（七葉皂苷鈉）、靜脈補充水電解質（靜滴鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液），提高機體抵抗力（靜滴薄芝糖肽注射液），營養(yǎng)心?。姿峒∷徕c）護胃（泮托拉唑鈉）等對癥處理。,用藥情況,青霉素鈉破傷風抗毒素注射液丙泊酚注射液咪達唑侖注射液地西泮注射液鹽酸哌替啶注射液枸櫞酸芬太尼注射液注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉鹽酸異丙嗪注射液鹽酸氯丙嗪注射液注射用維庫溴銨,復方氨林巴比妥注射液硫酸阿米卡星注射液注射用哌拉西林他唑巴坦鈉鹽酸多巴胺注射液磷酸肌酸鈉泮托拉唑鈉

9、混合糖電解質脂溶性維生素水溶性維生素胰島素注射液,輔助檢查,2017-02-04 00:27分檢驗科血氣分析回報：血氣分析：pH 7.246、PCO2 40.30mmHg、SO2%79.40、PO251.70mmHg,予呼吸機輔助對癥治療2017-02-04 08:41分檢驗科危急值回報：心肌疾病的實驗診斷（,4項）：CK2301.80u/L，予磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌。2017-02-05 09:41分檢驗科危急值回報：心肌疾病的實驗診斷（4項）：CK2091.00u/L，考慮肌肉痙攣所致，予肌肉松弛劑營養(yǎng)心肌對癥處理。2017-02-08 08:35分接檢驗科危急值報告：血氣分析：pH 7.24

10、6、PCO2 43.70mmHg、PO268.00mmHg、SO2%96.70、SBC18.90mmol/L、CK82796.00u/L、CKMB1047.00u/L,、HBDH2124.00u/L?？紤]骨骼肌抽搐所致，繼續(xù)予營養(yǎng)心肌對癥治療。2017-02-09 09:47分接檢驗科危急值報告：無機元素測定（6項）：K.7.44、*CA.1.10mmol/L，心肌疾病的實驗診斷（4項）：CK175000.00u/L、CKMB1900.00u/L,血清肌鈣蛋白I測定（干免疫法）：TNI陽性。予靜滴葡萄糖酸鈣及胰島素補鈣及促進鉀離子內移，呋塞米利尿促進排鉀，心肌酶異常偏高，繼續(xù)營養(yǎng)心肌治療。,診

11、療經(jīng)過,1、2017-02-02 11:05入住呼吸內科下病危通知2、患者病情危重，下肢創(chuàng)口感染明顯。經(jīng)普通和泌尿外科會診后轉科治療3、2017-02-02 17:00 患者轉入普通和泌尿外科后即按級護理處理，下病危通知。禁食禁飲，監(jiān)測血糖及生命體征。吸氧緩解缺氧癥狀給予給予抗炎（青霉素、甲硝唑）、抗破（破傷風抗毒素）、解除喉部痙攣（甲潑尼龍琥珀酸鈉、地西泮、苯巴比妥鈉）、靜脈補液支持對癥處理，4、2017-02-03 06:45患者突然出現(xiàn)呼吸困難，言語不能，面色蒼白，呼、吸均困難，吸氣深慢，精神緊張，大汗淋漓，口唇輕度紫紺，牙關緊閉、張口伸舌困難，口鼻內有大量痰液及唾液，頸項強直。P131

12、次/分，R16次/分，血氧飽和度92%，立即給予吸痰、地西泮10mg，苯巴比妥鈉0.1g肌注后患者緊張情況有所改善，仍訴呼吸困難，經(jīng)麻醉科及重癥監(jiān)護科會診后急診行氣管切開術。5、2017-02-03 10:52 患者因病情需要長期輸液治療，麻醉師在床邊局麻下予行經(jīng)皮右鎖骨下深靜脈穿刺置管術。6、2017-02-03 11:30分患者再次出現(xiàn)呼吸困難，并出現(xiàn)短暫抽搐，伴大汗淋漓，頸項強直、張口受限持續(xù)，P120次/分，R20次/分，血氧飽和度80%，給予地西泮10mg同肌注后無明顯緩解，轉重癥監(jiān)護科進一步處理。轉入重癥監(jiān)護病區(qū)后予呼吸機輔助呼吸、丙泊酚泵注鎮(zhèn)靜、青霉素抗炎、磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌、泮

13、托拉唑抑酸、抗破傷風、補液營養(yǎng)支持、對癥等治療。,診療經(jīng)過,7、2017-02-03 患者轉入重癥醫(yī)學病區(qū)后予持續(xù)呼吸機輔助呼吸改善通氣，丙泊酚鎮(zhèn)靜，于12:20分停用呼吸機。8、2017-02-03 21:00-02-04 08:00 予呼吸機輔助治療。9、2017-02-04 11:00患者血氧飽和度85%，予呼吸機輔助治療 14:00體溫38.810、2017-02-0402-08 體溫波動在37.241.5，于02-06 18時、22時體溫均為41.511、12、2017-02-09 20:10分患者出現(xiàn)心跳驟停，血氧飽和度50%。心電監(jiān)測波形近似一條直線，大動脈搏動消失。查體：T不升

14、 血壓測不出，雙側瞳孔散大到邊緣，對光反射消失。反復予腎上腺素注射液、阿托品等搶救藥物靜脈注射.13、2017-02-09 20:47分患者仍未恢復自主呼吸及心跳，心電圖呈一直線，宣布臨床死亡。,存在的護理問題,P2,P3,低效性呼吸形態(tài)改變 與呼吸、呼吸道分泌物增多、喉痙攣有關,有體液不足的危險 與水分攝入不足及大量出汗有關,。,。,存在的護理問題,P5,P6,尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關。,體溫過高與細菌感染、毒素吸收有關,存在的護理問題,P8,P9,焦慮與疾病發(fā)作，病程較長有關,疼痛與強烈的肌肉抽搐有關,存在的護理問題,P11,P12,潛在并發(fā)癥：肺部感染與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌物不

15、能有效排出有關,有皮膚受損的危險與長期臥床、活動受限有關,存在的護理問題,P1有窒息的危險（與呼吸肌和喉肌痙攣、氣道阻塞有關 ）,護理措施：1、嚴密監(jiān)測生命體征及意識瞳孔的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常匯報醫(yī)生，及時處理。2、及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 ，必要時氣管切開。3、床旁備好吸引器、氣管切開包、呼吸機等搶救器械，以備緊急需要。4、抽搐時禁止喂食，并將頭偏向一側，以防誤吸。,P2低效性呼吸形態(tài)改變（與呼吸、呼吸道分泌物增多、喉痙攣有關）,護理措施：1、床旁備吸痰、氣管切開包等急救用物。2、采取半臥位休息，遵醫(yī)囑予氧氣吸入，及時吸痰，保持呼吸道通暢。3、注意觀察患者呼吸、心率，面色及神

16、態(tài)變化，加強巡視。4、臥床休息，安撫患者，避免情緒激動。,P3有體液不足的危險（與水分攝入不足及大量出汗有關）,護理措施：1、鼓勵病人多飲水，留置胃管、鼻飼溫開水200ml，每6小時一次，遵醫(yī)囑靜脈補充液體。2、遵醫(yī)囑準確記錄出入量，出汗量，監(jiān)測中心靜脈壓，觀察尿量，保證出入量平衡。3、大汗時要注意病人皮膚衛(wèi)生，預防褥瘡，及時更換衣物，避直接吹風，避免受涼。,P4有受傷的危險（與強烈的肌肉抽搐、自身無法控制有關）,護理措施：1、加雙面護欄，防墜床，抽搐時勿強行按壓，必要時加約束帶固定。2、抽搐時使用合適的牙墊，防止舌咬傷，關節(jié)部墊軟墊，防止肌腱斷裂。3、陪人陪伴，加強巡視，防意外。,P5尿潴留

17、（與膀胱括約肌痙攣有關）,護理措施：1、嚴密監(jiān)測患者排尿情況。2、準確記錄24小時出入量和尿量。3、留置導尿管期間，保持尿液引流通暢；做好尿道口和會陰部的護理，防止感染。,P6體溫過高 （與細菌感染、毒素吸收有關）,護理措施：1、遵醫(yī)囑正確應用抗生素。2、嚴密監(jiān)測體溫變化，用藥后評估降溫效果。3、加強全身皮膚護理，大汗淋漓后予更換衣服。,P7營養(yǎng)失調，低于機體需要（與不能進食、張口困難進食減少、抽搐消耗有關）,護理措施：1、評估引起病人營養(yǎng)低下的因素及營養(yǎng)不良程度。2、不能進食者給予鼻飼流質。3、遵醫(yī)囑予靜脈高營養(yǎng)治療、同時監(jiān)測血糖值。,P8疼痛 （與肌肉強直性收縮和陣發(fā)性痙攣有關）,護理措施

18、：1、評估疼痛部位、程度及因素。2、操作動作輕柔，避免刺激，各項護理操作安排在使用鎮(zhèn)靜藥30分鐘后。3、鼓勵安慰患者，協(xié)助取舒適體位。4、做好心理護理，家屬陪伴。5、遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜解痙、肌松、止痛藥。,P9焦慮 、恐懼（與抽搐、擔心預后有關）,護理措施：1、評估焦慮的程度及因素，了解病人的心理狀態(tài)，特別擔心的事和有效的支持系統(tǒng)。2、幫助病人減輕或消除焦慮，盡可能的滿足病人的合理要求。3、向病人和家屬介紹引起抽搐的誘因和疾病的相關知識4、加強心理疏導，關心、安慰病人，向病人解釋目前解痙的治療方法,解痙的效果及情緒緊張對疾病的不良影響。,P10自理能力缺陷（與不能自理、病情發(fā)展有關）,護理措施：1

19、、做好基礎護理，生活護理。2、陪人陪伴。3、加強巡視，了解患者需要。,P11潛在并發(fā)癥：肺部感染（與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌物不能有效排出有關）,護理措施：1、保持室內適宜的溫濕度，溫度15-20，相對濕度60%左右。2、保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物，鼓勵咳嗽。3、定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，予翻身、拍背，促進有效排痰。4、遵醫(yī)囑使用化痰藥，予霧化吸入。,P12有皮膚完整性受損的危險 （與疾病需臥床休息及抽搐有關）,護理措施：1、按時翻身、減壓，睡氣墊床。2、保持床鋪清潔、干燥、無碎屑，同時也要保持皮膚的清潔和干燥，汗多時及時擦去。3、防止因抽搐而引起外傷。4、加強營養(yǎng)。,P13

20、相關知識缺乏（與缺乏破傷風疾病的相關知識有關）,護理措施：1、予以預防破傷風、破傷風處理的相關知識宣教。2、向患者及家屬介紹破傷風的治療過程。3、向病人及家屬介紹引起抽搐的誘因,如聲,光,觸動病人等,并做好如下護理： 病人所住房間應有簾，避免強光刺激,有條件者可用紅燈泡。 走路、說話輕，避免粗魯?shù)姆韯幼骱皖l繁地觸動病人。 電動吸引器盡量遠離病人，保持室內安靜。 護理工作應有計劃性，避免不必要的檢查、治療、護理、檢查等操作應集中進行，盡量在用鎮(zhèn)靜劑后進行。 必要時可加大鎮(zhèn)靜劑，減輕病人對刺激的反應。,其他相關護理措施,創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境1、將病人安置于單人隔離病房，保持安靜、室內避光。2、避免

21、各種干擾，減少探視。醫(yī)務人員說話要低聲，走路要輕巧：使用器具和儀器時避免發(fā)出噪音并將儀器的報警音量調低。3、合理、集中安排各項治療和護理操作，盡量在使用鎮(zhèn)靜劑后30min內完成，以免刺激病人引起抽搐。4、用棉球塞住病人的外耳道，減少聲音的刺激。5、遵醫(yī)囑使用肌松劑控制痙攣，減少刺激，同時嚴密觀察患者意識、呼吸的變化。,其他相關護理措施,嚴格消毒隔離1、破傷風桿菌具有傳染性，應嚴格執(zhí)行接觸隔離措施，防止散播。2、護理人員接觸病人時應穿隔離衣、戴帽子、口罩和手套等，身體有傷口者不能參加護理。3、所有器械均須專用，使用后予以滅菌處理，用后的敷料須焚燒。4、病人的用品和排泄均應嚴格消毒，防止交叉感染，

22、用雙層黃色垃圾袋包扎并注明廢物的名稱。5、嚴格執(zhí)行無菌技術，預防繼續(xù)感染。,健康教育,1、宣傳破傷風的發(fā)病原因和預防知識，加強自我保護意識，避免皮膚受傷。2、傷后須及時、正確地處理傷口，及時就診。3、出現(xiàn)下列情況應及時到醫(yī)院就診，注射破傷風抗毒素：任何較深的外傷切口，如木刺、銹釘刺傷；傷口雖淺但沾染人畜糞便；醫(yī)院外的急產或流產，未經(jīng)消毒處理者；陳舊性異物摘除術前。4、兒童應定期注射破傷風類毒素，以獲得自動免疫。5、避免不潔接產，以防止發(fā)生新生兒及產婦破傷風等。,練習題,1、破傷風桿菌污染傷口后并不一定發(fā)病，發(fā)病的主要因素是 A、感染 B、血流 C、缺氧 D、開放性傷口 E、免疫力低2、下列哪項

23、是破傷風病人的潛伏期 A、16天 B、612天 C、1218天 D、1824天 E、2430天3、破傷風的前驅癥狀一般持續(xù) A、16天小時 B、612小時 C、1224小時 D、2448小時 E、4872小時4、下列哪項是預防破傷風最可靠的方法 A、消炎藥 B、徹底清除壞死組織和異物 C、注射破傷風抗毒素 D、10%水合氯醛 E、苯巴比妥5、陳先生，45歲。10天前干農活時不慎將左足割傷，3天前時發(fā)生破傷風來診，對其治療的重要環(huán)節(jié)是 A、中和游離的毒素 B、清除毒素來源 C、控制并解除痙攣 D、清創(chuàng)、引流 E、加強營養(yǎng)6、李女士，32歲。左足被帶有鐵銹的銳器割傷，來急診就診。為徹底清除壞死組織

24、和異物，沖洗傷口可用 A、0.5%有效氯溶液 B、1%過氧乙酸溶液 C、3%過氧化氫溶液 D、戊二醛 E、酒精7、王先生，45歲。全身肌肉緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣，診斷為破傷風，收入院。對此病人應執(zhí)行 A、接觸隔離 B、呼吸道隔離 C、腸道隔離 D、保護性隔離 E、血液-體液隔離,陳先生，30歲。6天前在工地干活時，左腿被鐵釘刺傷，當時未給予適當?shù)奶幚?，當日發(fā)生肌肉痙攣，來急診就診。8、該病人診斷為破傷風，起始表現(xiàn)為 A、咧嘴“苦笑” B、頸部強直 C、半握拳 D、張口困難 E、角弓反張9、立即給予注射破傷風抗毒素，其作用機制是 A、清除毒素來源B、止痛 C、控制并解除痙攣 D、消炎 E、中和游離毒素10、對其進行的護理措施中，下列哪項是不正確的 A、安置于隔離病室 B、保持安靜，減少刺激 C、給予高熱量、低蛋白、高纖維素飲食 D、盡早行氣管切口 E、必要時使用約束帶固定 思考題破傷風患者怎樣進行口腔護理？,Thank you！,