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1、讓過去告訴未來,-北京地鐵事故案例匯編,生產(chǎn)技術(shù)室黃宗誠,總目錄,安全基礎(chǔ)知識,運營事故案例,火災(zāi)事故案例,工傷事故案例,一、,二、,三、,四、,施工安全事故案例,五、,章節(jié)目錄,安全基礎(chǔ)知識,運營事故案例,火災(zāi)事故案例,工傷事故案例,一、,二、,三、,四、,施工安全事故案例,五、,危險,事故,危險源,安全,幾個基本概念,隱患,一、安全基礎(chǔ)知識,一、安全基礎(chǔ)知識,安全是免除了引起人身傷害、疾病或死亡的狀態(tài)或者是免除了設(shè)備損壞、財產(chǎn)損失或環(huán)境危害的狀態(tài)。,安全,關(guān)注安全,珍愛生命,危險是指可以造成人身傷害、設(shè)備損壞或財產(chǎn)損失、環(huán)境危害的各種潛在性因素的總稱。,一、安全基礎(chǔ)知識,一、安全基礎(chǔ)知識,

2、一、安全基礎(chǔ)知識,一、安全基礎(chǔ)知識,1、操作忽視和違反安全規(guī)程、忽視安全、忽視警告2、造成安全裝置失效3、使用不安全設(shè)備4、手代替工具操作5、物品存放不當6、冒險進入危險場所7、攀、坐不安全位置8、在起吊物下作業(yè)、停留9、機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作10、有分散注意力行為11、在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用12、不安全裝束、注意力不集中、疲勞13、對易燃、易爆等危險物品處理錯誤,一、安全基礎(chǔ)知識,人的不安全行為,1、設(shè)備和裝置的結(jié)構(gòu)不良，強度不夠，零部件磨損和老化；2、工作環(huán)境面積偏小或工作場所有其他缺陷；3、物質(zhì)的堆放和整理不當；4、外部的、自然的

3、不安全狀態(tài)，危險物與有害物的存在；5、安全防護裝置失靈；6、勞動保護用品（具）缺乏或有缺陷；7、作業(yè)方法不安全；8、工作環(huán)境，如照明、溫度、噪聲、振動、顏色和通風等條件不良。,物的不安全狀態(tài),一、安全基礎(chǔ)知識,管理上的漏洞,1、技術(shù)缺陷：工業(yè)建筑物、構(gòu)筑物、機械設(shè)備、儀器儀表的設(shè)計、選材、布置安裝、維護檢修有缺陷，或工藝流程及操作程序有問題；2、對操作者缺乏必要的培訓教育；3、勞動組織不合理；4、對現(xiàn)場缺乏檢查和指導；5、沒有安全操作規(guī)程或規(guī)程不健全；6、隱患整改不及時，事故防范措施不落實。,一、安全基礎(chǔ)知識,安全基礎(chǔ)知識,運營事故案例,火災(zāi)事故案例,工傷事故案例,一、,二、,三、,四、,章節(jié)

4、目錄,施工安全事故案例,五、,二、運營事故案例,案例一：“9.22”西單電梯事故,發(fā)生時間：2011年9月22日18時11分發(fā)生地點：北京三西單站站臺3號電梯事故類型：違章違紀事故影響：導致乘客在電梯上頭部擁堵、擠傷。,二、運營事故案例,事情經(jīng)過,11時55分西單站帶班值班站長在站臺巡視時發(fā)現(xiàn)西單站站臺3號電梯故障，有異響，立即停梯，關(guān)閉電梯上下圍欄，并掛故障牌。12時20分機電第二項目部電梯維修中心主任唐某某、維修員南某某到達西單站。機電維修人員到達現(xiàn)場后，根據(jù)車站工作人員的描述，對地鐵故障情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)在電梯頭部疏齒板處有3個小鑼釘，進行了清除處理，開啟扶梯試運轉(zhuǎn)，看到扶梯運轉(zhuǎn)正常，便

5、向車站工作人員報告修復(fù)完成。此時機電工作人員在未打開該電梯上方護欄門的情況下，打開了該電梯下方的護欄門，且該電梯處于運行狀態(tài)。恰好有列車進站，乘客乘坐3#扶梯，由于該扶梯上頭部護攔門未完全打開，形成擁堵，發(fā)生乘客擠傷。,二、運營事故案例,原因分析,直接原因：電梯上頭部護欄門沒有打開是造成乘客擁堵、擠傷的直接原因。間接原因：機電維修人員對扶梯故障處理后，沒有按照電梯維修規(guī)定進行全面運轉(zhuǎn)檢查，也沒有按照電梯運行規(guī)定與客運人員進行交接；同時也反應(yīng)出機電公司在人員管理、安全教育方面存在缺失以及維修規(guī)章制度執(zhí)行不到位等問題。,人的不安全行為造成,二、運營事故案例,案例二：“5.18”公主墳道岔事故,發(fā)生

6、時間：2013年5月18日3時46分發(fā)生地點：北京公主墳站事故類型：道岔故障事故定性：A類一般事故事故影響：造成到晚5分以上4列，中途清人折返1列，加開臨客1列，加開回空1列，調(diào)表13個。,事情經(jīng)過,3時46分公主墳站行車值班員發(fā)現(xiàn)公主墳站5號道岔無法反位，立即通知通號分公司木樨地站值班人員。4時18分維修人員進入公主墳站信號機房檢查室內(nèi)設(shè)備情況4時22分維修人員登記后要求單操試驗5號道岔，觀察5號道岔電流表有動作，但反位沒有位置表示。維修人員進入?yún)^(qū)間調(diào)整5#道岔反位時，由于技術(shù)能力有限，將定位密貼及表示調(diào)亂，致使道岔失去定位表示，維修人員多次反復(fù)調(diào)整該道岔，仍未能將道岔調(diào)整恢復(fù)。公司搶修人員

7、到位后，為盡快恢復(fù)正線運營，決定先調(diào)整5號道岔定位密貼。5時39分重新調(diào)整5號道岔定位密貼后，通知行車部門讓列車先通過，再調(diào)整道岔表示。5時54分列車通過后，再次要點調(diào)整5號道岔定位表示。5時56分恢復(fù)定位表示后，行調(diào)通知值班員道岔鉤鎖，恢復(fù)運營。此時道岔反位未再進行調(diào)整，待夜間停運后進行恢復(fù)。5月18日晚，通號分公司組織相關(guān)人員對公主墳5號道岔進行調(diào)整恢復(fù)。,二、運營事故案例,原因分析,二、運營事故案例,直接原因：5號道岔表示缺口卡口，5號道岔反位沒有位置表示。間接原因：一是維修人員技術(shù)能力有限、沒有及時判斷出道岔表示故障，對道岔的密貼、表示調(diào)整不當，導致影響擴大。二是項目部執(zhí)行相應(yīng)應(yīng)急搶險

8、預(yù)案不到位。4時11分項目部調(diào)度員接到通號公司調(diào)度通知后，沒有及時通知項目部領(lǐng)導、安質(zhì)室信號專業(yè)技術(shù)主管，在長達66分鐘時間內(nèi)沒有啟動應(yīng)急預(yù)案，失去了最佳故障搶險時機。項目部調(diào)度員沒有按照搶修流程和預(yù)案要求在接到故障通知后10分鐘內(nèi)向通號公司調(diào)度反饋現(xiàn)場處置情況。三是員工對“運營第一”認識不到位，對應(yīng)急搶險預(yù)案執(zhí)行不到位。維修人員沒有意識到此次故障對運營造成嚴重的影響，預(yù)案中規(guī)定“道岔故障維修人員到達現(xiàn)場15分鐘未能處理完好時，應(yīng)立即請求支援”，現(xiàn)場維修人員直到5:15分通知項目部調(diào)度室請求支援。四是故障處理過程中反映出員工技術(shù)水平低，對故障判斷有誤且處理時間過長。,人的不安全行為和管理漏洞造

9、成,安全基礎(chǔ)知識,運營事故案例,火災(zāi)事故案例,工傷事故案例,一、,二、,三、,四、,章節(jié)目錄,施工安全事故案例,五、,三、火災(zāi)事故案例,案例一：“2.29”知春路電梯冒煙事故,發(fā)生時間：2011年2月29日6時34分發(fā)生地點：北京知春路事故類型：電梯冒煙事故定性：險性事故事故影響：換乘通道封閉，電梯部分設(shè)備燒毀。,三、火災(zāi)事故案例,事情經(jīng)過,6:34分地鐵10號線知春路站換成13號線通道內(nèi)2號自動扶梯故障停梯，7:02分換乘通道內(nèi)FAS火災(zāi)報警探測器報警，車站綜控員報告值班站長到現(xiàn)場確認。值班站長、綜控員、票務(wù)員立即趕到現(xiàn)場進行處臵。在13號線南站廳處發(fā)現(xiàn)10號線換乘13號線自動扶梯上頭部蓋板

10、下往外冒煙，車站工作人員立即啟動預(yù)案，使用滅火器對準電梯頭部進行噴撲。同時行調(diào)下令知春路車站封閉換乘通道，啟動地面換乘預(yù)案。車站工作人員立即組織地面換乘，并派人留守換乘通道，監(jiān)視電梯情況，迎接專業(yè)搶修人員。7:31分13號線知春路站將南展廳出入口封閉，7:25分機電公司人員到達現(xiàn)場后，打開自動扶梯井蓋，進入自動扶梯基坑檢查通道進行滅火處理，煙霧逐步消散。7:45分對自動扶梯故障處置完畢，車站立即對地面進行清掃保潔。8:25分知春路站恢復(fù)換乘。此次事故沒有造成人員傷亡。,三、火災(zāi)事故案例,原因分析,直接原因：梯級間隙照明燈具及線路短路導致扶梯主空氣開關(guān)保護動作跳閘，同時短路引燃扶梯桁架、梯路上的

11、油污和毛絮。間接原因：一是機電公司電梯維護人員到達現(xiàn)場較晚，沒能第一時間有效處置火情是造成事故影響擴大；二是機電公司電梯維保人員對設(shè)備沒有按照維修計劃進行維修，存在嚴重違章違紀、漏檢漏修、弄虛作假現(xiàn)象，致使電梯欠修，電梯桁架、梯路沒有得到及時清理毛絮、油污積存是造成此次事故的深層次原因。,人的不安全行為和管理漏洞造成,三、火災(zāi)事故案例,案例二：“10.14”四惠站線路管理用房起火事件,發(fā)生時間：2012年10月14日17時30分發(fā)生地點：北京四惠站事故類型：設(shè)備管理用房起火事故定性：A類一般火災(zāi)事故事故影響：1個空調(diào)室內(nèi)機和部分床上用品損壞。,三、火災(zāi)事故案例,事情經(jīng)過,17時23分左右四惠車

12、站夜班代理值班站長李某某在巡視車站中發(fā)現(xiàn)四惠東廳南通道內(nèi)線路公司房間有煙冒，立即通知行車值班員和值班站長。行車值班員謝某、孫某某在17:25分左右到達現(xiàn)場，用錘子將房間門砸開，由于室內(nèi)煙太大，無法進入，值班員尹某某、保安員茍某從通道另一窗戶到達該房間朝東的窗戶外，砸開窗戶，使用滅火器向屋內(nèi)噴射。四惠站區(qū)副站區(qū)長張某于17:29分趕赴現(xiàn)場，參與指揮滅火，同時站區(qū)長李某某向生產(chǎn)調(diào)度報告房間冒煙事故。值班員于17:33分左右向行調(diào)匯報。乘客報火警，17點35分左右消防隊趕到現(xiàn)場，出動了4輛救火車，使用車站消火栓經(jīng)過了大概10分鐘的水滅，將火撲滅。隨后消防局和派出所對相關(guān)現(xiàn)場進行隔離保護。經(jīng)現(xiàn)場觀察，

13、室內(nèi)無易燃易爆危險品，空調(diào)室內(nèi)機插頭未與墻壁插座相連，線無燒蝕。房間北墻東側(cè)邊緣距地面1米多處，有根電線自室外穿墻接入，沿著墻角敷設(shè)，此線已燒蝕。,原因分析,直接原因：線路公司綜合維修一項目部第四維修部巡檢人員張某某違規(guī)私接電源線為手電充電，電器與電源線被夾在被褥中，過熱造成絕緣損壞產(chǎn)生短路引燃了床上用品。間接原因：一是該房間為線路公司綜合維修一項目部第四維修部巡檢人員及第六維修部人員休息用房，房屋管理單位是綜合維修一項目部第六維修部。第六維修部主任吳某某對四惠房間管理不到位，用電與防火安全檢查、隱患排查存在死角。第四維修部主任杜某某對巡檢人員張某某教育和管理不到位。二是綜合維修一項目部對駐站

14、房間檢查工作不細致，人員要求不嚴格，對部分員工用電和防火安全意識淡漠現(xiàn)象沒有引起足夠重視，對違章違紀行為治理，用電和火險隱患排查不到位。,人的不安全行為和管理漏洞造成,三、火災(zāi)事故案例,安全基礎(chǔ)知識,運營事故案例,火災(zāi)事故案例,工傷事故案例,一、,二、,三、,四、,章節(jié)目錄,施工安全事故案例,五、,四、工傷事故案例,工傷的認定,工傷保險條例第十四條規(guī)定，以下情形應(yīng)當認定為工傷：,（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；,（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；,（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；,（四）

15、患職業(yè)病的；,（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；,（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；,（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形。,工傷保險條例第十五條規(guī)定，以下情形視同工傷：,（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；,（二）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；,（三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的；,四、工傷事故案例,四、工傷事故案例,工傷保險條例第十六條規(guī)定：職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)

16、定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：,（一）故意犯罪的；,（二）醉酒或者吸毒的；,（三）自殘或者自殺的；,四、工傷事故案例,案例一：“6.23”四惠車輛段墜車工傷事故,發(fā)生時間：2010年6月23日10時17分發(fā)生地點：北京四惠站車輛段事故類型：工傷事故事故定性：重大事故事故影響：一人死亡,四、工傷事故案例,事情經(jīng)過,10時17分1號線乘務(wù)中心丙班30組司機黃某某、副司機張某（男，23歲）按60#表駕駛415車回四惠車輛段，進2#聯(lián)絡(luò)線，準備入洗刷庫，執(zhí)行洗刷作業(yè)。10時23分洗刷作業(yè)過程中，司機黃某某在前部司機室駕駛列車，副司機張某在尾部司機室監(jiān)護作業(yè)。洗刷作業(yè)完畢，司機黃

17、某某駕駛列車出庫。10時32分運行至四惠段東牽線，黃某某更換操縱臺，準備折返回停車列檢庫。此時發(fā)現(xiàn)副司機張某不在司機室內(nèi)。因調(diào)車信號已開放，黃某某確認列車兩側(cè)無人后，獨自駕駛列車回庫。入庫停車后，黃某某去運轉(zhuǎn)室詢問張某是否退勤，經(jīng)值班員任某某確認，張某沒有退勤。10時36分，運轉(zhuǎn)室甲班值班員任某某向運轉(zhuǎn)室值班班長汪某某報告，丙班30組副司機張某不知去向。汪某某立即趕到值班室和黃某某一起去洗刷庫尋找張某，途經(jīng)中平交道北門時遇到了丙班24組副司機呼某三人一同去了洗刷庫，經(jīng)詢問，洗刷庫管理員稱415車副司機出庫時在尾部司機室內(nèi)。三人隨即出庫，沿出庫線路尋找。10時55分，至距東平交道口東側(cè)67米處，

18、發(fā)現(xiàn)張某頭部朝西腳朝東，蜷臥于道床南側(cè)。當時張某頭部有血跡，口鼻涌血，呼喚沒有反應(yīng)。11時02分，呼某打120叫急救車，汪某某向乘務(wù)中心領(lǐng)導報告。隨后，呼某背著張某，由黃某某和汪某某協(xié)助，將張某移到東平交道口處。11時18分，急救車到達現(xiàn)場后醫(yī)務(wù)人員立即對張某進行搶救，最終因搶救無效死亡。,四、工傷事故案例,原因分析,直接原因：電客副司機張某違章作業(yè)。間接原因：一是運營二分公司安全管理有缺陷：缺少嚴格的安全檢查監(jiān)督機制，致使存在職工違章現(xiàn)象；安全規(guī)章制度落實不到位，個別職工安全意識淡薄。二是責任范圍內(nèi)所屬設(shè)備管理不清：運營二分公司對四惠車輛段所管轄的設(shè)備管理不善，未制定通風系統(tǒng)動力控制箱按鈕箱

19、安全操作規(guī)程，未指定設(shè)備負責人，未制定該設(shè)備的維護、保養(yǎng)制度。運營二分公司對所管轄的設(shè)備隱患排查不徹底，四惠車輛段通風系統(tǒng)2004年安裝完畢后長期處于無人維護、管理的狀態(tài)。三是照明問題：四惠車輛段車場作業(yè)環(huán)境照明不足，東平交道口距事發(fā)地點有五盞燈不亮，事故地點照明度不足。,人的不安全行為和管理漏洞造成,安全基礎(chǔ)知識,運營事故案例,火災(zāi)事故案例,工傷事故案例,一、,二、,三、,四、,章節(jié)目錄,施工安全事故案例,五、,五、施工安全事故案例,案例一：“1.4”房山線接地線未拆除事故,發(fā)生時間：2013年1月4日4時14分發(fā)生地點：北京郭公莊站事故類型：地線未拆除事故定性：險性事故事故影響：造成軋道車

20、在大葆臺中途折。,事情經(jīng)過,4時14分郭公莊上行站線至郭公莊上行庫線無法送電。4時20分線路公司接調(diào)度指揮中心通知：房山線郭公莊站盡頭線（庫線）接觸軌不能供電，線路公司生產(chǎn)調(diào)度室立即命令綜合維修七項目部去現(xiàn)場查看。4時45分綜合維修七項目部搶險人員趕到現(xiàn)場，查明不能供電原因為郭公莊上行進站K23+500處一條線路公司接觸軌接地線未拆除，經(jīng)拆除接地線后，5:05接觸軌正常送電。,五、施工安全事故案例,原因分析,直接原因：員工唐某作為當日維修部主任指定的接地線安裝、拆除責任人，作業(yè)結(jié)束后未做拆除接觸軌接地線工作，當副主任索某追問接地線是否拆除時，唐某主觀臆測索某和金某拆除了接地線，回答“已拆除”。

21、間接原因：一是唐某未執(zhí)行主任馬某安排與金某2人共同負責接地線裝、拆工作的任務(wù)，未將裝、拆接地線工作轉(zhuǎn)告另一指定責任人金某。二是索某作為維修部副主任、作業(yè)現(xiàn)場負責人，不清楚各關(guān)鍵環(huán)節(jié)指定責任人情況，作業(yè)結(jié)束后未按公司規(guī)定組織人員進行現(xiàn)場清理、清點工具材料并如數(shù)帶回等回檢工作。三是維修部主任馬某，作業(yè)前在安全工作票填票人一欄中自己填寫索某；安全工作票一至三欄應(yīng)由現(xiàn)場負責人填寫的以及第四欄應(yīng)由指定負責人填寫的相關(guān)內(nèi)容，馬某代替填寫和簽字。四是綜合維修七項目部第一維修部郭公莊事故當日現(xiàn)場其他員工對地鐵安全運營的重要性認識不高，群體作業(yè)時未起到“互檢”作用，未提醒接地線拆除。五是綜合維修七項目部領(lǐng)導班子

22、和部分管理人員對安全運營工作重要性認識不足，對第一維修部現(xiàn)況認識不清、工作不深入，管理和檢查存在不到位情況。,人的不安全行為和管理漏洞造成,五、施工安全事故案例,五、施工安全事故案例,案例二：“4.8”蘋果園站列車刮蹭光纜事故,發(fā)生時間：2013年4月8日6時35分發(fā)生地點：北京2013年4月8日6時35分事故類型：2013年4月8日6時35分事故定性：險性事故事故影響：停運9列，到晚5分以上12列，調(diào)整清人回段3列，中途折返2列；5組列車受流器受損；3根通信傳輸光纜被剮斷，52#站、53#站ATS脫機，調(diào)度電話、自動電話不通。,事情經(jīng)過,5:35分2023次S424車在蘋果園上行進站過程中發(fā)

23、現(xiàn)有拉弧現(xiàn)象。司機對列車進行檢查發(fā)現(xiàn)S424車1號車右2位受流器損壞，進行處理后聯(lián)系行車調(diào)度員退回蘋果園北庫線進行處理。5:39分S424車進入蘋果園北庫線，作業(yè)完畢后綜控員聯(lián)系行調(diào)將控制權(quán)收回。蘋果園站綜控員將故障情況報告生產(chǎn)調(diào)度室。古城檢修中心搶險隊及時到達蘋果園北庫線，對S424車故障原因進行分析。6:55分2048次G454車在蘋果員上行進站過程中，再次出現(xiàn)拉弧現(xiàn)象，現(xiàn)場人員立刻進行查看，發(fā)現(xiàn)上行站臺尾端冒石下方線纜異常，立刻聯(lián)系行調(diào)進行扣車，但此時S410車已經(jīng)出庫運行。6:57分2049次S410車在進站過程中出現(xiàn)拉弧現(xiàn)象，現(xiàn)場人員經(jīng)勘查后初步判斷故障原因為：站臺下方電纜與車輛受流

24、器集電靴刮蹭，致使車輛受流器產(chǎn)生拉弧現(xiàn)象。6:56分通號分公司接總調(diào)相關(guān)通知后，立即啟動搶險預(yù)案。經(jīng)檢查確認：通信傳輸光纜被剮斷，既有線纜部分突起、下墜，車站人員已經(jīng)對下墜線纜進行了臨時綁扎、固定處置，運營已恢復(fù)正常。,五、施工安全事故案例,原因分析,直接原因：4月7日晚，在1號線信號系統(tǒng)改造電纜敷設(shè)施工中，施工單位未按施工標準施工，安裝了超出設(shè)備限界的線纜卡具。間接原因：一是通號分公司在改造工程的實施過程中，對1號線不停運改造風險認識不足，在管理上未抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)、存在著管理不到位現(xiàn)象。二是通號分公司有關(guān)部門和單位，在工程準備、技術(shù)方案確定和實施過程中，存在著不嚴謹、不細致現(xiàn)象，對安全風險評估

25、報告中指明的風險現(xiàn)場管控措施執(zhí)行落實不到位。三是通號分公司施工現(xiàn)場配合人員未嚴格履行監(jiān)管職責，未發(fā)現(xiàn)卡具侵限情況，現(xiàn)場監(jiān)管不到位。四是施工單位對1號線不停運改造風險認識不足，施工技術(shù)方案準備不充分，超限界防控風險現(xiàn)場管控不到位，且無專用的限界測量工具，在現(xiàn)場使用鋼卷尺對限界進行測量，測量尺寸不準確。五是施工現(xiàn)場無監(jiān)理人員，形成施工現(xiàn)場監(jiān)理缺位。,人的不安全行為和管理漏洞造成,五、施工安全事故案例,做好安全工作到底為了誰？,為了自己！為了家庭！為了父母妻兒！,到底為了誰？,應(yīng)不應(yīng)該把自己的安全做好？,自己,必須得,有專職安全管理人員有安全培訓有安全檢查有完善的工傷保險安全管理水平很高,夠嗎,自己的安全自己要做好!,自己要知道哪有危險？自己要懂得怎么保護自己,THANKYOU,謝謝觀看,