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1、,疑難病例討論 碘過敏性休克 心內一 姜麗麗 2018.3,病例匯報,33床，陳召才，男，54歲，因發(fā)作性胸痛、胸悶7年余，加重1周于2018年1月23日收入我科，診斷為:冠心病 急性冠脈綜合征 冠狀動脈內支架植入術后狀態(tài),既往高血壓、糖尿病病史，無藥物過敏史，入院時T35.8，P76次/分，R18次/分，Bp138/80mmHg，入院后急查血示：hsTnI342.70pg/ml，余未見明顯異常，給予一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，給予拜阿司匹靈、倍林達、立普妥、安博維、拜唐蘋、來得時、川青抗血小板聚集、調脂、降壓、降糖、改善循環(huán)等藥物治療。,患者曾于2011年3月8日入住我科，行冠狀動脈造影+

2、PCI術，于左前降支植入支架2枚，第一對角支植入支架1枚，術中用造影劑：碘海醇350 250ml。本次入院后于1月24日行冠狀動脈造影術，術中示：三支病變，支架內再狹窄，考慮行冠狀動脈搭橋術，術中用造影劑：碘克沙醇注射液30ml?；颊呒凹覍僦罂紤]拒絕行冠脈搭橋手術，要求行冠脈支架植入術。于1月29日上午再次行冠脈造影+PCI術，于回旋支植入支架1枚，前降支植入支架2枚，術中用造影劑：碘克沙醇注射液240ml。手術結束10：55返回病房，血壓160/88mmHg、P59次/分，未訴不適，11：25血壓126/79mmHg、P60次/分，11：55血壓125/88mmHg、P57次/分。,12：

3、19患者感胸痛，給予心電監(jiān)護示：竇性節(jié)律，給予消心痛5mg舌下含化，不緩解，急查床旁心臟彩超，無明顯異常。12：46心電監(jiān)護示30-40次/分并逐漸下降至直線，意識喪失，立即給予胸外心臟按壓，腎上腺素及阿托品靜推、昂丹司瓊止吐、葡萄糖氯化鈉注射液、生理鹽水靜脈快速補液，后心率逐漸升至120-130次/分，測量血壓180/110mmHg，患者意識恢復，醫(yī)生發(fā)現患者胸前局部皮膚發(fā)紅，以為是按壓造成的，未在意，13：10再次測量血壓58/30mmHg，心率150次/分，血氧飽和度65%-70%，患者面色蒼白、全身濕冷，急查血常規(guī)未見明顯異常，予以多巴胺反復靜推，去甲腎上腺素持續(xù)泵入，面罩吸氧，血壓控

4、制在80-90/50mmHg，血氧飽和度80%，急轉入CCU繼續(xù)治療。,13：20患者轉入CCU后，出現顏面部紅腫，球結膜水腫，全身紅斑，考慮造影劑碘克沙醇注射液致過敏性休克，給予地塞米松10mg靜推，甲強龍1000mg入液靜滴，異丙嗪50mg肌注，葡萄糖酸鈣、泮立蘇入液靜滴，并繼續(xù)補液治療，約1-2分鐘后，患者顏面部紅腫、球結膜水腫及全身紅斑明顯減輕，胸痛緩解，繼續(xù)于CCU給予吸氧、升壓、補液等治療，觀察病情變化。于2月1日好轉出院。,病人發(fā)生了什么,急性心包填塞（12：21）迷走神經反射（12：47） 出血（13：10）造影劑過敏性休克（13：20）,碘造影劑是個什么鬼？,碘克沙醇注射液,

5、非離子型低滲造影劑X線對比劑，用于成人的心血管造影、腦血管造影、外周動脈造影、腹部血管造影、尿路造影以及CT增強檢查；兒童心血管造影、尿路造影和CT增強檢查。,碘克沙醇過敏反應,過敏反應偶爾發(fā)生，通常表現為輕度的呼吸道和皮膚反應，如呼吸困難、皮疹、紅斑、蕁麻疹、瘙癢和血管性水腫，可在注射后立即出現也可在幾天后出現，可能發(fā)生低血壓或發(fā)熱，嚴重的反應如喉頭水腫、支氣管痙攣，過敏樣反應的最初癥狀可能僅是輕微的過敏癥狀，必須馬上停止繼續(xù)使用造影劑，必要時應立即通過靜脈給藥進行相關的治療，使用受體阻滯劑的患者其過敏反應的癥狀可能不典型，容易誤認為迷走神經反射。胸痛：過敏性心絞痛,碘造影劑引起過敏反應的危

6、險因素,有造影劑過敏史對其他藥物或事物有過敏史有哮喘病史心血管疾病、腎臟疾病、術前脫水狀態(tài)、年齡過大或過小、緊張焦慮、應用某些藥物（受體阻滯劑、非甾體抗炎藥）等。,過敏性休克的臨床表現,過敏性休克有兩大特點：一是有休克表現，即血壓下降到80/50mmHg,病人出現意識障礙。二是休克之前同時常有一些與過敏相關的癥狀：1.皮膚粘膜的表現，往往是過敏性休克最早且最常見的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢、繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經性水腫，還可出現噴嚏、水樣鼻涕、音啞甚至影響呼吸。2.呼吸道阻塞癥狀，是本病最多見的表現，也是主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加、加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現喉頭阻塞感

7、、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。3.循環(huán)衰竭表現，病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱、血壓迅速下降、脈搏消失、乃至測不到血壓、最終導致心跳停止。少數原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗死。4.意識方面的改變，往往先出現恐懼感、煩躁不安和頭暈、隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失、還可發(fā)生肢體強直等。5.其他癥狀較常見的有刺激性咳嗽、連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現大小便失禁。,文獻查閱,美國學者今年總結發(fā)現，非離子型碘造影劑過敏反應的發(fā)生率為1%-3%，其中重度過敏反應發(fā)生率為0.03%，死亡率1-3/100000。國內研究結果顯示，非離子型造影劑

8、血管內注射后1小時內發(fā)生的嚴重速發(fā)型過敏反應發(fā)生率為0.037%。碘造影劑致患者死亡的發(fā)生率為1/17萬或1/10萬-3/10萬。某醫(yī)院5年中研究的79102例使用非離子型碘造影劑的住院冠脈介入治療的病例中，發(fā)生屬于重度過敏反應的過敏性休克占0.019%（15/79102),死亡2例（2.5/100000)。過敏性休克起病急驟。首發(fā)表現多樣，血壓迅速下降最為多見，還有以皮疹潮紅、眼結膜水腫等皮膚粘膜表現首發(fā)。冠脈介入診療手術過程中過敏性休克發(fā)生的突然性、多樣的首發(fā)表現提醒術者，推注碘造影劑后血壓迅速下降、突發(fā)意識障礙等需要高度警惕已發(fā)生過敏性休克。,過敏性休克的早期識別,碘造影劑過敏性休克的急

9、救措施,1.立即給予抗過敏藥物：（1）腎上腺素：立即皮下注射0.1-0.3ml，必要時重復給藥。（2）大劑量激素沖擊療法：甲強龍1000mg入液靜滴。不良反應：感染、消化道潰瘍（3）抗組織胺類藥物：異丙嗪25-50mg或苯海明40mg肌肉注射。（4）鈣劑：葡萄糖酸鈣2.保持呼吸道通暢，面罩吸氧、保暖、建立兩條以上靜脈通路、持續(xù)心電監(jiān)護，并密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量及神志、瞳孔變化。3.低血壓：多巴胺、去甲腎上腺素4.惡心、嘔吐：洛賽克、昂丹司瓊、泮立蘇5.抗休克治療：快速補液，葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液。6.心理支持,給我們的經驗,勤觀察多比較善思考有理有據專家指導：術后頑固性低血壓可按過敏性休克處理，甲強龍。,