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1、PPT模板下載： Critical care medicine,目錄,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,產(chǎn)生背景,兩類經(jīng)典理論：控制顱內(nèi)高壓為靶目標(biāo)性的治療（ICP-targeted）：控制性的過度通氣，以及高滲性脫水治療 維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標(biāo)性的治療（CPP/CBF targeted）：其治療內(nèi)容有藥物性提升血壓增加CPP，以期改善CBF。,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,產(chǎn)生背景,1978年Langfitt對重型顱腦創(chuàng)傷的總結(jié)報告,“在過去的50年沒有證據(jù)表明重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率得到了控制！”（ There is very little evidence that a significant

2、decrease in mortality has occured during the last 50 years! ）,5,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,概述,瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”：以控制腦容量（兼顧顱內(nèi)壓及腦灌注）為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,LUND概念的成就,多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)隆德概念可降低重度顱腦外傷的病死率,*,湘雅二醫(yī)院重

3、癥醫(yī)學(xué)科,LUND概念的特點(diǎn),以生理學(xué)為導(dǎo)向基本特點(diǎn)：降低毛細(xì)血管靜水壓 維持膠體滲透壓和控制液體平衡 減少應(yīng)激反應(yīng)和腦能量代謝對象： GCS評分8分,控制灌注壓,維持白蛋白及Hb水平,鎮(zhèn)靜、阻斷兒茶酚胺釋放,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,理論基礎(chǔ)（1）,為什么“過度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（Cerebral perfusion pressure, CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,理論基礎(chǔ)（1）,“去大骨瓣減壓”導(dǎo)致腦膨脹，并且腦腫脹的程度與MAP成正相關(guān)。這又是為什么？,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,腦容量的生理調(diào)節(jié),主要依賴BBB特點(diǎn)： 低液壓傳導(dǎo)、低通透性、溶質(zhì)的高滲透壓，

4、腦灌注壓影響極小腦脊液的水轉(zhuǎn)送：十分有限，腦損傷時的水腫液無法移除腦血流量（CBF）及腦血容量（CBV）調(diào)節(jié)： 腦血流量必須處于Constant state，并且不滿足于Starling 定律。,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,病理特點(diǎn),血腦屏障的完整性在重度顱腦外傷時被破壞！,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,腦血容量的調(diào)節(jié),*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,腦血容量的調(diào)節(jié),體循環(huán)壓力腦血流量腦毛細(xì)血管管靜水壓毛細(xì)血管滲出液體,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,腦血容量的調(diào)節(jié),腦組織壓力腦血流量腦毛細(xì)血管管靜水壓毛細(xì)血管滲出液體,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,腦容量的調(diào)節(jié),MAP 血腫清除、去骨瓣減壓Pc Ptissue （

5、Pc Ptissue） 毛細(xì)血管滲出增多，腦水腫加重,控制灌注壓外科治療應(yīng)結(jié)合非外科的、緩慢而持久的減少腦含水量的治療,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,理論基礎(chǔ)（2）,已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、咪唑安定的藥物治療？,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,疼痛,疼痛包括兩個層面：主觀感受和客觀反應(yīng)。疼痛的主觀感受建立在意識存在的基礎(chǔ)上疼痛的客觀反應(yīng)：機(jī)體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮。意識消失后，則無主觀感受的疼痛感覺，只有生物學(xué)反應(yīng)。,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,鎮(zhèn)痛治療減輕應(yīng)激反應(yīng),35%的“美國9. 11”事件的目擊者存有創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂。伊拉克戰(zhàn)爭受傷的美軍士兵（未合并有

6、嚴(yán)重的腦創(chuàng)傷）696人，其中243人被確診為PTSD，453人未被告確診。被確診的243人，只有61%的接受了嗎啡的治療；而未被確診的453人，有76%的人接受了嗎啡的治療。兩者存有顯著的差異。Troy Lisa Holbrook, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress disorder. N Engl J Med 2010; 362: 110-117.,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,鎮(zhèn)靜藥物降低腦代謝,丙泊酚與巴比妥類藥物一樣可以顯著降低腦氧代謝率、降低顱內(nèi)壓、強(qiáng)勁的抗癲癇作用丙泊酚不影

7、響腦血管的自動調(diào)節(jié)功能,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,理論基礎(chǔ)（3）,已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，-阻滯劑藥物除了降低腦灌注壓之外還有什么作用？,1例蛛網(wǎng)膜下腔出血的病案報道,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,52歲的女性（Wt 50 kg），既往無任何心血管疾病，左大腦前動脈的動脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。入院后檢查：HR 115 bpm, ST, avL, V4-6 1 mm，QTc延長，心肌酶輕度升高（troponin- 0.19 ng/mL），SBP從 125 mm Hg快速下降到80 mm Hg。急性肺水腫，肢端發(fā)冷，紫紺，給予經(jīng)口氣管插管

8、，呼吸機(jī)支持，F(xiàn)iO2 0.6。嚴(yán)重的左心功能不全（心臟射血分?jǐn)?shù)18%），Swan-Ganz 導(dǎo)管監(jiān)測：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009,22,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,SAH導(dǎo)致心功能損害,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,顱腦外傷存在高應(yīng)激反應(yīng),動物實(shí)驗(yàn)：去除支配心臟的交感神經(jīng)、或經(jīng)-阻滯劑預(yù)處理后，動物的心臟可免于SAH所導(dǎo)致的損傷。臨床研究：SAH發(fā)病后盡快給予-阻滯劑治療，有利于減輕應(yīng)激性心肌損傷的并發(fā)癥。,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,SAH在發(fā)病后48小時內(nèi)血漿的去甲

9、腎上腺素含量顯著增加并持續(xù)1周，血漿去甲腎上腺素含量回落到正常的水平需要6個月。,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,1受體阻斷劑,現(xiàn)場救治嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷時給予1受體阻斷劑靜注，可降低5%的死亡率。Cotton BA, et al. Beta-blocker exposure is associated with improved survival after severe traumatic brain injury. J Trauma 2007; 62: 26-33.NICU救治年齡55歲的重型顱腦創(chuàng)傷，給予1受體阻斷劑的治療，死亡率從60%降致28%。Kenji Inaba, et al. Beta

10、-Blockers in isolated blunt head injury. J Am Coll Surg 2008; 206: 432-38.,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,中樞性的2激動劑可樂定,降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放。擴(kuò)張外周血管，而不擴(kuò)張腦血管。降低腦毛細(xì)血管的靜水壓，控制腦水腫。治療嗎啡類藥物所導(dǎo)致的咳嗽，以及“戒斷反應(yīng)綜合征”。,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,隆德概念的具體內(nèi)容,控制腦容量增加毛細(xì)血管水的重吸收降低腦代謝及應(yīng)激,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,隆德概念的具體內(nèi)容,1a. 降低毛細(xì)血管的靜水壓：降低平均動脈壓以達(dá)到降低腦的灌注壓（美托洛爾 50-100mg po bid+可樂定

11、 0.3-1.0ug/kg4-6次，iv）成人維持腦的灌注壓在60-70 mm Hg 兒童40-55 mm HgNORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,隆德概念的具體內(nèi)容,

12、1b. 降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝： Midazolam （持續(xù)到顱內(nèi)壓正常并脫離呼吸機(jī)） + Fentanyl + Thiopental + （metoprolol + clonidine）,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,隆德概念的具體內(nèi)容,1c. 維持腦血流量的基礎(chǔ)之上，降低腦血容量： Thiopental + Dihydroergotamine（雙氫麥角胺）（副作用大）,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,隆德概念的具體內(nèi)容,2. 增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：a. 維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡 速尿1-3 mg/hrb. 維持膠體滲透壓 血漿白蛋白 35-40 g/L Hb 110 g/L,*,

13、湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,隆德概念的具體內(nèi)容,3.以降低腦的能量代謝為基礎(chǔ)，控制腦的灌注壓（CPP）：（Antistress + Low-dose thiopental）Low-calorie enteral nutrition（15-20 kcal/kg/day）,2015年在湘西瀘溪縣開展遠(yuǎn)程應(yīng)急拉練,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,隆德概念的其他治療,處理血腫等外科情況避免高體溫：維持在38C以下的正常體溫，對乙酰氨基酚及甲基強(qiáng)的松龍機(jī)械通氣維持PaCO2 35-39mmHg， PO2 90-105mmHg低能量營養(yǎng)（15-20kcal/kg）在灌注壓達(dá)標(biāo)時，適度抬高頭部（最大20）降顱內(nèi)壓血糖 5-10mmol/L，血鈉135-145mmol/L 如果上述治療后，高顱壓依然威脅生命（ICP20mmHg），行腦室引流甚至顱骨切開減壓,*,湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,隆德概念的捆綁治療,Midazolam 5-20 mg/h+Low-dose thiopental 0.5-3 mgkg-1h-1 + Fentanyl 2-5 gkg-1h-1 + 1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mgkg-124h-1 iv.+ 2-agonist clonidine 0.4-0.8 gkg-1h-1 4-6 iv.,感謝參與！,