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1、與透析器相關(guān)的問(wèn)題,1透析器反應(yīng)（治療開(kāi)始一小時(shí)內(nèi)） 2 TMP升高（常見(jiàn)治療中后期，偶見(jiàn)早期） 3透析器凝血（常見(jiàn)治療中后期） 4透析器破膜（偶發(fā)或早或晚）,預(yù)沖的目的,知道為什么要做，才能做得更好！透析器預(yù)沖是為了什么呢？ 1、排凈透析器及管路內(nèi)的空氣（和輸液時(shí)需要輸液管排氣一個(gè)道理） 2、使膜充分濕化，血液與透析液充分接觸，達(dá)到最大使用面積和最佳清除效率，減少血膜反應(yīng)發(fā)生 3、清除體外裝置管中殘留的顆粒及殘留物，減少微炎癥反應(yīng)，減少血栓形成誘因。,SOP及操作指南里的預(yù)沖,2014年出版的血液透析專(zhuān)科護(hù)理操作指南,預(yù)沖關(guān)鍵環(huán)節(jié)解讀,大家都知道，預(yù)沖時(shí)需按照先慢后快的原則，初始速度控制在8

2、0-100ml/min， 為什么是80-100ml/min？速度快點(diǎn)行不行？ 根據(jù)2011年我國(guó)血液透析登記中透析器使用情況的數(shù)據(jù)顯示，目前國(guó)內(nèi)合成膜的使用已達(dá)68%，沒(méi)有最新的數(shù)據(jù)，推測(cè)到現(xiàn)在應(yīng)該更多吧？ 合成膜屬于疏水性的膜材，“疏水 ”也就是不喜歡水，不易被濕化，水和膜的全方位接觸需要更多的時(shí)間，通過(guò)緩慢的滲透才能達(dá)到良好的效果。 為了增加透析液與血液的最大接觸面積，目前大部分品牌透析器纖維絲為波浪型設(shè)計(jì)，彎彎曲曲，避免了生理死腔的同時(shí)，對(duì)于預(yù)沖的速度有了明確的要求。 如果“小花們”為了能讓患者早早上機(jī)治療，就著急地把水流速度加快，水快速的通過(guò)中空纖維，不能平穩(wěn)而貼合的去充滿每一根纖維，

3、尤其是彎曲程度大的纖維，就會(huì)殘留微小空氣，而這些附壁氣泡也會(huì)因?yàn)殪o電作用附著在纖維內(nèi)，導(dǎo)致纖維濕化不充分，體外循環(huán)建立后，氣泡與血液混合后，增加凝血幾率。,200-300ml/min 先慢后快，是膜內(nèi)預(yù)沖原則，什么時(shí)候調(diào)快？調(diào)到多少合適？ SOP建議流速調(diào)到200-300ml/min，為什么這個(gè)加速動(dòng)作是必須的呢？ 因?yàn)?，?00m/min、200ml/min、300ml/min不同的透析器沖洗速度，隨之而來(lái)對(duì)管路壓力提高，對(duì)排凈氣泡及排除殘留顆粒物的能力及效果是不一樣的。 筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)在200ml/min沒(méi)有氣泡再溢出時(shí)，將沖洗水流速度調(diào)至300ml/min時(shí)還是可以驅(qū)趕出部分細(xì)微氣泡，

4、那么可以想象，對(duì)于殘留顆粒物的清除也是同樣的道理。 通常，國(guó)內(nèi)透析患者治療時(shí)的血流速度在300ml/min以下， 試想，如果預(yù)沖時(shí)沒(méi)有調(diào)高流量，體外循環(huán)建立后調(diào)高治療血流量時(shí)，血液將殘留氣泡驅(qū)動(dòng)，氣血混合反應(yīng)產(chǎn)生更多細(xì)小氣泡形成氣阻，減少有效交換面積，不僅容易造成透析器凝血而且也降低透析效率。 但也有“小花”們反饋，當(dāng)沖洗速度達(dá)到300ml/min時(shí)，輸液器小壺內(nèi)會(huì)看到隨著流速加大很多微小氣泡“砸”入管路內(nèi)，如果是這類(lèi)情況，首先輸液器小壺液面要調(diào)的稍微高一點(diǎn)，如果還是有很多氣泡，那么就稍微降低一點(diǎn)點(diǎn)流速吧。 為了趕時(shí)間，把流量加到300ml/min以上，甚至400ml/min的 . 不用猜，一

5、定又是源源不斷的空氣進(jìn)入.,及時(shí)擺正動(dòng)脈壺 在管路安裝時(shí)，動(dòng)脈壺一開(kāi)始是倒置的， 倒置充滿后應(yīng)該立即擺正位置，使之起到收集氣泡來(lái)源的“大作用”， 而“小花”們?cè)绯砍搜b管路還有其他的很多事情，真的是好忙好忙，恨不得八只手同時(shí)開(kāi)工， 所以，常見(jiàn)，管路裝上，血泵一開(kāi)，離去，下一套裝管 如果管路連接不緊密或輸液器壺液面過(guò)低的話， 源源不斷的氣就會(huì)進(jìn)入透析器,何時(shí)拍打透析器？ 很多“小花”們喜歡血泵一開(kāi)就忙忙叨叨，在透析器預(yù)沖的時(shí)候根本閑不住，總想拍拍打打， 其實(shí)，對(duì)于拍打透析器的時(shí)機(jī)，放在預(yù)沖流速300ml/min的時(shí)候會(huì)更好，輕拍56下，氣泡一排而凈。 為什么80-100ml/min預(yù)沖的時(shí)候不可

6、以拍打透析器呢？ 低速的時(shí)候是水與膜緩慢接觸浸潤(rùn)的過(guò)程，此時(shí)如果拍打透析器，會(huì)改變膜內(nèi)正在緩慢流動(dòng)水流的路徑，不再是一個(gè)平行遞進(jìn)滲透的過(guò)程，“跳躍”的水流會(huì)夾雜或大或小地空氣使其在膜壁附著。 生了氣，氣多了，一切就不完美了！,預(yù)沖鹽水量 直到現(xiàn)在，問(wèn)起一些“小花”，應(yīng)該預(yù)沖多少的量，能有一半的人答出來(lái)，多就感到很開(kāi)心了，半數(shù)的“小花”們不知道該沖多少水，也不清楚這個(gè)量的要求從何而來(lái)？ SOP規(guī)定的預(yù)沖量是按照廠家說(shuō)明書(shū)建議預(yù)充液量，一般廠家說(shuō)明書(shū)建議至少?zèng)_洗到800-1000ml， 單向排放沖洗液，也就是指排放到廢液袋子里至少550ml生理鹽水（管路里剩余鹽水約250ml） 為什么是至少800

7、ml的預(yù)沖量？數(shù)字從何而來(lái)？,膜外排氣正確姿勢(shì) 操作步驟有一個(gè)環(huán)節(jié)，是整個(gè)預(yù)沖過(guò)程中唯一需要調(diào)整透析器方向的一個(gè)動(dòng)作，那就是透析器動(dòng)脈端（透析液出口端）向上，透析器靜脈端向下（透析液入口端） 這里需要提一下的是，因?yàn)闀?shū)上寫(xiě)的是，調(diào)整流量到200-300ml/min，然后排膜外，所以很多“花”就誤以為排膜外時(shí)的流速是200-300ml/min， 也許，你笑了，但這是真實(shí)存在的，這就是臨床現(xiàn)狀。 排膜外氣體，透析液是以500ml/min的速度排凈膜外空氣，而200-300ml/min，始終是膜內(nèi)排氣的速度。 強(qiáng)調(diào)排放膜外空氣時(shí)，一定是在膜內(nèi)預(yù)沖好后（啥標(biāo)準(zhǔn)叫預(yù)充好？膜內(nèi)經(jīng)過(guò)先慢后快的預(yù)沖，并排凈空

8、氣后，方可稱為膜內(nèi)預(yù)沖好） 膜外排氣時(shí)，會(huì)產(chǎn)生壓力擠壓纖維絲，纖維絲擠壓變形會(huì)增加腔內(nèi)生理鹽水推動(dòng)氣體移動(dòng)的阻力，如果膜內(nèi)壓力過(guò)小或膜內(nèi)未充滿鹽水，受到擠壓導(dǎo)致腔道閉塞影響鹽水注入，容易出現(xiàn)引血時(shí)纖維束“白條”的現(xiàn)象。 排放膜外時(shí)，正確的姿勢(shì)如圖，這樣才能真正將氣排出。,預(yù)沖過(guò)程靜脈端向上 在這里應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，除了膜外排液時(shí)暫時(shí)動(dòng)脈端朝上以外，預(yù)沖的其余時(shí)間應(yīng)一直保持靜脈端朝上， 但，筆者不好意思地發(fā)現(xiàn)sop和操作規(guī)范里，并沒(méi)有寫(xiě)再次翻轉(zhuǎn)這句話，所以臨床“小花”們很多也就不再盡興翻轉(zhuǎn)，排完膜外就一直是動(dòng)脈端朝上 動(dòng)脈端朝上的狀態(tài)下如有氣泡再進(jìn)入，就會(huì)堆積在透析器動(dòng)脈頂端，無(wú)法排出 我所知道的，很多

9、大醫(yī)院，在預(yù)沖和引血時(shí)，除了排膜外的環(huán)節(jié)必須動(dòng)脈端朝上靜脈端朝下以外，其他時(shí)間，都是靜脈端朝上引血時(shí)候也是,有必要的密閉循環(huán)超濾 一直以來(lái)，透析器的預(yù)沖都是膜內(nèi)縱向的一個(gè)沖洗，sop在預(yù)沖末尾寫(xiě)了一句，根據(jù)情況進(jìn)行密閉循環(huán)超濾。 關(guān)于密閉循環(huán)超濾，筆者知道很多地方做不到，因?yàn)闀r(shí)間，迫于成本； 但無(wú)論怎樣，臨床醫(yī)護(hù)應(yīng)該要了解密閉循環(huán)超濾的意義， 溶質(zhì)的清除，從血液側(cè)向透析液側(cè)移動(dòng)的過(guò)程，是一個(gè)跨膜的運(yùn)動(dòng)， 膜孔的濕化顯得尤為重要，預(yù)沖是一個(gè)縱向的過(guò)程，密閉式循環(huán)超濾是一個(gè)橫向的過(guò)程.縱橫交錯(cuò)后，路才更“平坦” 打比方，沒(méi)有經(jīng)過(guò)密閉循環(huán)的透析器，可能濕化得不那么徹底，溶質(zhì)通過(guò)的時(shí)候，遇到干澀的膜孔

10、內(nèi)壁，可能就不得已放慢了腳步， 而經(jīng)過(guò)密閉循環(huán)超濾的膜壁，內(nèi)部濕化充分，溶質(zhì)通過(guò)時(shí)，無(wú)比順滑，“呲溜”就過(guò)去了減小了溶質(zhì)通過(guò)的阻力。 尤其是進(jìn)行血濾治療時(shí).充分的預(yù)沖可以減少一部分因預(yù)沖不到位引起的跨膜壓升高的問(wèn)題。 有臨床老師告訴我，我們做的很規(guī)范，我們都是密閉循環(huán)超濾，但，廢液袋剛剛見(jiàn)水，密閉循環(huán)就整上了，這樣也是不好的.單向排放量，一定要夠！ 筆者建議在患者曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)透析器反應(yīng)，治療結(jié)束后透析器凝血嚴(yán)重、無(wú)肝素透析患者治療準(zhǔn)備及首次治療時(shí)不清楚患者狀況的情況下推薦使用密閉循環(huán)超濾方法來(lái)準(zhǔn)備透析器。 筆者更希望，所有的患者使用的透析器都可以經(jīng)過(guò)這個(gè)步驟的“加工”，達(dá)到透析器使用效果最大化。

11、,透析器何時(shí)翻轉(zhuǎn)歸位 在筆者曾經(jīng)的透析中心，預(yù)沖結(jié)束就把透析器翻轉(zhuǎn)歸位，動(dòng)脈端朝上代表的是此透析器已預(yù)沖完畢，備用狀態(tài)的意思， 也有很多中心認(rèn)為在引血時(shí)還是可以排出部分氣泡，所以直到體外循環(huán)完全建立再翻轉(zhuǎn)，也是相當(dāng)有道理的。 那，在引血時(shí)，到底動(dòng)脈朝上還是靜脈朝上？ 相較于血液來(lái)說(shuō)，稀薄的鹽水在排氣時(shí)沒(méi)辦法把由于靜電作用吸附在膜壁上的氣泡排出來(lái)，那么黏稠的血液在引血階段，以低速緩慢貼著膜壁移動(dòng)，可以驅(qū)動(dòng)這部分附壁氣泡，如果提前翻轉(zhuǎn)，那么這部分氣泡是排不出的。 引血時(shí)，假設(shè)部分空心纖維絲是白色的，如果動(dòng)脈端朝上，那么臨床勢(shì)必需要再次翻轉(zhuǎn)透析器來(lái)進(jìn)行排氣，增加了多余動(dòng)作。 所以，預(yù)沖到治療到離開(kāi)機(jī)

12、器，透析器翻轉(zhuǎn)只有兩次： 一次膜外排氣，一次離開(kāi)機(jī)器。,結(jié)語(yǔ),改進(jìn)臨床透析器預(yù)沖流程， 提高透析器預(yù)沖質(zhì)量， 減少透析器相關(guān)事件（透析器反應(yīng)、TMP高、凝血（掛血）的發(fā)生幾率， 最終目的提高患者透析效率，延長(zhǎng)透析存活率。,一群總結(jié)控，押韻控，強(qiáng)迫癥晚期. 透析質(zhì)量很重要，預(yù)沖環(huán)節(jié)藏隱患， 細(xì)數(shù)預(yù)沖關(guān)鍵點(diǎn)，且聽(tīng)我來(lái)念一念； 無(wú)菌技術(shù)是原則，先慢后快是關(guān)鍵， 慢慢浸潤(rùn)膜濕化，加速?zèng)_洗來(lái)排氣； 及時(shí)擺正動(dòng)脈壺，氣泡來(lái)源要斷絕， 慢速勿拍透析器，高速輕拍氣排凈； 微粒殘留有標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)沖鹽水需足量， 膜內(nèi)排氣靜脈上，膜外排氣姿勢(shì)正； 縱向沖完沖橫向，密閉循環(huán)有必要， 何時(shí)翻轉(zhuǎn)都不錯(cuò)，操作規(guī)范又統(tǒng)一； 細(xì)微環(huán)節(jié)注意到，避免許多大問(wèn)題， 提高溶質(zhì)清除率，延長(zhǎng)透析存活率， 神圣操作不隨意，你有心患者有益。,