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1、狼瘡性腎炎護(hù)理查房,主講人：邊年,2019/12/13,1,概述,定義：狼瘡性腎炎(Ipusnephretis,LN)是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并雙腎不同病理類型的免疫性損害，同時(shí)伴有明顯腎臟損害臨床表現(xiàn)的一種疾病。,2019/12/13,2,相關(guān)理論：SLE系統(tǒng)性紅斑狼瘡：是一種多因素參與的、特異性自身免疫性結(jié)締組織病。病人可產(chǎn)生多種自身抗體，通過免疫復(fù)合物等途徑，損害各個(gè)系統(tǒng)、臟器和組織。,遺傳因素，性激素水平，環(huán)境,全身,發(fā)熱，疲乏,皮膚黏膜,蝶形紅斑,骨，肌,痛，肌炎,腎,狼瘡性腎炎,心血管,心包炎,肺與胸膜,炎癥,神經(jīng)系統(tǒng),精神障礙,消化系統(tǒng),食欲不振,血液系統(tǒng),慢性貧血,眼,影響視力,2

2、019/12/13,3,2019/12/13,4,臨床類型：急性腎炎急進(jìn)型腎炎隱匿性腎炎慢性腎炎腎病綜合征,2019/12/13,5,1全身表現(xiàn)：間斷發(fā)熱；蝶形紅斑；無痛性口腔潰瘍；多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛；癲癇或精神異常；雷諾氏現(xiàn)象。,臨床表現(xiàn),2019/12/13,6,2腎臟表現(xiàn)：單純性血尿或蛋白尿；腎炎樣表現(xiàn)：血尿、蛋白尿伴浮腫、腰酸或高血壓腎病綜合征樣表現(xiàn)：大量蛋白尿、低蛋白血癥、浮腫，急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)：血尿、蛋白尿伴腎功能急劇減退慢性腎功能衰竭,臨床表現(xiàn),2019/12/13,7,3化驗(yàn)異常：血常規(guī)出現(xiàn)白細(xì)胞減少（4.0109/L），或貧血，或血小板減少（100109/L）；血沉快；補(bǔ)體C3低；抗

3、核抗體及自身抗體陽性。,臨床表現(xiàn),2019/12/13,8,狼瘡腎炎癥狀有時(shí)并不典型，僅有腎臟異常時(shí)，常被誤診為腎炎、腎病綜合征或慢性腎衰，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，病情不能得到及時(shí)改善，帶來尿毒癥、心衰或敗血癥等不良后果。因此早期診斷和早期治療非常重要。,2019/12/13,9,病史介紹,患者黃女士，女性，28歲，已婚，漢族，貴州省晴隆縣人。主因間斷性雙下肢水腫伴尿蛋白、尿潛血陽性4年，于2018-11-0218:31第一次收入我院。病例特點(diǎn)：1.患者青年女性，28歲；2.慢性起病，病史7年，主要表現(xiàn)為間斷性雙下肢水腫，伴尿蛋白、尿潛血陽性、血肌酐升高；3.入院查體：血壓183/119mmHg，無

4、滿月臉、水牛背，無皮膚紫紋，雙眼瞼無水腫，雙下肢中度指凹性水腫；4.（2015-04貴州省人民醫(yī)院）抗核抗體系列：抗核糖P蛋白抗體陽性（+）、抗SSA抗體陽性（+）、抗SSB抗體陽性（+）、抗核抗體1：1000，抗組蛋白抗體陽性（+）；（2018-10貴州省人民醫(yī)院）,2019/12/13,10,二。尿常規(guī)：尿蛋白3+、尿潛血2+，24小時(shí)尿蛋白定量4.6g，血常規(guī)：血紅蛋白65g/L、電解質(zhì)：鉀5.9mmol/L、總二氧化碳14.9mmol/L；血漿白蛋白25.2g/L；腎功能：尿素氮25.8mmol/L，肌酐305umol/L、尿酸617umol/L血脂：甘油三酯4.25mmol/L、總膽

5、固醇5.01mmol/L,入院后檢查：尿常規(guī)：尿蛋白3+、尿潛血2+。電解質(zhì):鉀6.05mmol/L、總二氧化碳15.6mmol/L；血漿白蛋白24/L；腎功能：尿素氮27.8mmol/L，肌酐308umol/L、尿酸654umol/L血脂：甘油三酯4.67mmol/L.淋巴細(xì)胞亞群：T輔助/T抑制CD4/CD80.72,化驗(yàn)單,2019/12/13,11,診斷,SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，有11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：1.面部蝶形紅斑；2.盤狀紅斑狼瘡；3.日光過敏；4.關(guān)節(jié)炎不伴有畸形；5.胸腔炎、心包炎；6.癲癇或精神癥狀；,2019/12/13,12,診斷,7.口、鼻腔潰瘍；8.

6、尿蛋白0.5g/d或有細(xì)胞管型；9.抗DNA抗體、抗SM抗體；10.抗核抗體陽性；11.抗核性貧血，白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞減少，血小板減少。以上11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上即可診斷本病。,2019/12/13,13,初步診斷：,系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎慢性腎衰竭（失代償期）腎性貧血腎性高血壓代謝性酸中毒高尿酸血癥高脂血癥。,2019/12/13,14,治療：,常用西藥治療：1.計(jì)劃給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜點(diǎn)1/日以抑制免疫炎癥反應(yīng)。2.提高免疫力藥物肌注。3.抗凝藥物治療。4.糾正貧血治療。,2019/12/13,15,治療,微化中藥治療：1.擴(kuò)血管緩解腎臟的缺血缺氧，減輕內(nèi)皮細(xì)胞

7、的損傷改善局部微循環(huán)障礙，增加腎臟有效灌注，增加局部新陳代謝，加快受損腎臟修復(fù)。2.抗炎抑制炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、生長因子的生長，并對其腎毒性滅活。消除腎臟內(nèi)皮細(xì)胞過度炎癥反應(yīng)，促使腎臟結(jié)構(gòu)的修復(fù)。,2019/12/13,16,2019/12/13,17,治療,3.抗凝腎臟缺血缺氧后，血液呈高凝高粘狀態(tài)，血流重度減慢，促使腎臟進(jìn)一步缺血缺氧進(jìn)行惡性循環(huán)，經(jīng)過抗凝處理后緩沖了高凝高粘狀態(tài)，緩解了腎臟的缺血缺氧，從而增加腎臟有效血液灌注，另外為修復(fù)腎臟打下基礎(chǔ)。4.降解細(xì)胞外基質(zhì)腎臟中大量的細(xì)胞外基質(zhì)增生逐漸取代殘存的腎單位，促使腎臟功能細(xì)胞凋亡，最終形成纖維化，微化中藥通過降解形成的細(xì)胞外基質(zhì)，阻

8、斷纖維化發(fā)展，也是阻斷病情的惡化，使病人遠(yuǎn)離透析、換腎。,2019/12/13,18,治療,血漿置換治療：血漿置換的基本原理是通過有效的血漿分離/置換方法迅速地或選擇性地從循環(huán)血液中去除致病性血漿或血漿中的某些致病因子。血漿置換對致病因子的清除較口服或靜脈藥物治療(如自身免疫性疾病應(yīng)用免疫抑制劑)迅速而有效，特別對那些藥物治療不能奏效和(或)不能自行排出的致病物質(zhì)。血漿置換能使紅班狼瘡性腦病患者迅速清除體內(nèi)自身免疫抗體、免疫復(fù)合物和炎癥因子，配合甲基強(qiáng)的松龍加環(huán)磷酰胺沖擊治療。大部分病人較單獨(dú)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍加環(huán)磷酰胺治療獲得更好的治療效果。,2019/12/13,19,2019/12/13,

9、20,病情評估,1.患者目前診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎型，可出現(xiàn)狼瘡性腦病、狼瘡性肺病等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至有生命危險(xiǎn)，應(yīng)積極預(yù)防；2.嚴(yán)重的免疫低下。3.存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。,2019/12/13,21,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施及評價(jià),一、：護(hù)理診斷：體液過多：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者水腫癥狀減輕或消退。護(hù)理措施：1.休息：臥床休息，以增加腎血流量。抬高下肢，以增加靜脈回流，減輕水腫。2.飲食護(hù)理：鈉鹽：限制鈉的攝入，少鹽飲食。液體：限制水的攝入，液體入量不應(yīng)超過前一天24h尿量加上不顯性失水，約500ml。蛋白質(zhì)：予以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，量宜0810g(kgd)。鼓勵患者進(jìn)

10、牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等富含應(yīng)加以補(bǔ)充。熱量：補(bǔ)充足夠熱量以免引起負(fù)氮平衡。注意補(bǔ)充各種維生素。3.病情觀察：監(jiān)測尿量，每天記錄24h尿量。觀察水腫消長的情況。觀察有無體腔積液。監(jiān)測病人生命體征，尤其是血壓的情況。密切監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢查包括尿常規(guī)、血肌酐、血漿蛋白。,2019/12/13,22,二、護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生皮膚破損。護(hù)理措施：皮膚護(hù)理：因臥床休息，囑病人經(jīng)常變換體位，防止壓瘡。病人因水腫皮膚菲薄，易發(fā)生破損而感染。所以要保持皮膚的清潔干燥，清潔時(shí)動作輕柔，勿過度用力。嚴(yán)重水腫時(shí)禁止肌肉注射。避免紫外線，保持清潔衛(wèi)生，避免刺激，忌用堿性肥皂、化妝品及

11、化學(xué)藥品。皮膚觀察：密切觀察皮膚情況，注意有無紅腫、破潰和化膿等情況。飲食護(hù)理：進(jìn)食富含營養(yǎng)，維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。保持床單位整潔平整。,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施及評價(jià),2019/12/13,23,三、護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn)與大量蛋白尿?qū)е聶C(jī)體抵抗力下降有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生感染。護(hù)理措施:預(yù)防感染：保持環(huán)境清潔：保持病房環(huán)境清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)。盡量減少探視人員。預(yù)防感染指導(dǎo)：指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)和休息，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)患者加強(qiáng)全身皮膚，口腔和會陰部地護(hù)理，注重清潔衛(wèi)生。加強(qiáng)生活護(hù)理，定時(shí)翻身，指導(dǎo)有效咳嗽。病情觀察：監(jiān)測生命體征，注意體溫有無升高。有無尿路刺激征，咳嗽等感染情

12、況。遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察用藥效果。各項(xiàng)治療操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施及評價(jià),2019/12/13,24,四、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：高血壓腦病。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生上述并發(fā)癥，若發(fā)生也能得到有效救治。護(hù)理措施：病情監(jiān)測：密切監(jiān)測病情變化，包括尿量、有無突然少尿無尿；血肌酐、ccr；血清電解質(zhì)、酸堿平衡；血壓的情況，有無頭痛，惡心嘔吐及意識障礙；有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血，肺部濕羅音等。積極治療原發(fā)病。對癥治療：積極治療水腫，高血壓，及時(shí)處理體溫升高等癥狀。給予抗感染保腎治療。休息：臥床休息，增加腎血流量，減輕癥狀。,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施及評價(jià),2019/12/1

13、3,25,五、護(hù)理診斷：有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量與長期蛋白尿?qū)е麓罅康鞍踪|(zhì)丟失有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施：環(huán)境：保持環(huán)境清新無異味，促進(jìn)患者食欲。飲食護(hù)理：給予清淡，易消化的低鹽，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。適當(dāng)增加碳水化合物的攝入，以滿足機(jī)體需要，避免發(fā)生負(fù)氮平衡。適當(dāng)限制含鉀食物的攝入。同時(shí)注意補(bǔ)充維生素。營養(yǎng)監(jiān)測：觀察口唇，指甲和皮膚色澤，監(jiān)測血紅蛋白濃度和血清蛋白濃度等與營養(yǎng)有關(guān)的指標(biāo)。,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施及評價(jià),2019/12/13,26,六、護(hù)理診斷：焦慮與病情反復(fù)，預(yù)后不良有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理，夜間睡眠良好護(hù)理措施：1.

14、熱情接待患者，介紹醫(yī)院環(huán)境及各項(xiàng)規(guī)章制度，介紹管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士2.關(guān)心體貼患者，經(jīng)常與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，鼓勵家屬參與陪伴及開導(dǎo)3.鼓勵患者說出內(nèi)心想法并給予相應(yīng)處理4.創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的住院環(huán)境5.耐心講解將要采取的治療方法，及用藥等情況。6.觀察患者睡眠情況，必要時(shí)給予相應(yīng)處理,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施及評價(jià),2019/12/13,27,出院指導(dǎo),1.休息與飲食：加強(qiáng)休息，延緩腎功能減退避免勞累，生活有規(guī)律。加強(qiáng)營養(yǎng)，優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、高熱量飲食。2.避免加重腎損害的因素：如預(yù)防感染、預(yù)防接種、妊娠及使用腎毒性藥物。3.自我病情監(jiān)測及隨訪指導(dǎo)：指導(dǎo)患者監(jiān)測血壓，有無水腫等情況。4.用

15、藥指導(dǎo)：介紹出院帶藥的服用方法，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服用及藥物的不良反應(yīng)，使用利尿劑，觀察藥物的療效，并監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿平衡情況。觀察有無低鉀血癥，低鈉血癥等。特別是激素使用方法，不可擅自減量或停服。,2019/12/13,28,4.用藥指導(dǎo)：介紹出院帶藥的服用方法，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服用及藥物的不良反應(yīng)，使用利尿劑，觀察藥物的療效，并監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿平衡情況。觀察有無低鉀血癥，低鈉血癥等。特別是激素使用方法，不可擅自減量或停服。5.健康指導(dǎo)：告知病人水腫原因，減輕患者焦慮等不良緒。教會病人記錄出入量的方法，合理安排每日飲食飲水。,出院指導(dǎo),2019/12/13,29,問題1：狼瘡性腎炎的患

16、者為什么不能吃芹菜？問題2：舉出光過敏食物5種？,2019/12/13,30,狼瘡性腎炎患者不能吃芹菜是因?yàn)榍鄄耸且环N含有補(bǔ)骨脂素的食物，補(bǔ)骨脂素具有增加狼瘡性腎炎患者光敏感性的作用，使患者的面部紅斑加重。狼瘡性腎炎患者對光比較敏感，尤其是太陽光中的紫外線。長期的暴露在太陽光中，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病的重要原因。夏天狼瘡性腎炎患者如遇到強(qiáng)光的照射，會加重皮膚紅斑癥狀，甚至引起全身皮膚的潰爛。像芹菜、薺菜、萵苣、菠菜、油菜等蔬菜都是光敏性蔬菜，狼瘡性腎炎患者最好不要食用。此外無花果、柑橘、檸檬、芒果、菠蘿等水果也會導(dǎo)致狼瘡性腎炎患者發(fā)生光過敏，所以最好少吃這些水果。,2019/12/13,31,謝謝大家的聆聽。,2019/12/13,32,2019/12/13,33,