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1、.,1,高血壓伴糖尿病的規(guī)范化治療,河北省人民醫(yī)院郭藝芳,.,2,目錄,高血壓伴糖尿病疾病概述流行病學(xué)現(xiàn)狀診斷和評(píng)估高血壓伴糖尿病的治療,.,3,超過60%的糖尿病患者合并高血壓,SingaporeMedJ2008;49(11):868-873,12.7,16.6,8.1,10.3,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,男性,女性,患者比例（%）,糖尿病,糖尿病合并,高血壓,63.8%,62.1%,合并高血壓的糖尿病患者比例：,.,4,我國(guó)門診37%的高血壓患者合并糖尿病,胡大一等中華心血管雜志2010；38（3）：230-238,一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，累計(jì)收

2、集心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診18歲以上高血壓患者5086例,高血壓合并糖尿病患病率37.2%,.,5,目錄,高血壓伴糖尿病疾病概述流行病學(xué)現(xiàn)狀診斷和評(píng)估高血壓伴糖尿病的治療,.,6,高血壓伴糖尿病的診斷,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),注：無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)未進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；a只有相對(duì)應(yīng)的2小時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?小時(shí)血糖12.2mmol/L；糖耐量減低：2小時(shí)血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L,注：在靜息（安靜）狀態(tài)下，進(jìn)行非同日三次血壓測(cè)量，均達(dá)到

3、上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為高血壓,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）,.,7,糖尿病+高血壓=事件風(fēng)險(xiǎn)加倍,糖尿病一旦合并高血壓：心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)至少是單純高血壓或單純糖尿病的倍加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加7.2倍,中國(guó)高血壓防治指南2010,.,8,高血壓伴糖尿?。壕鶎儆凇昂芨呶！比巳?高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,中國(guó)高血壓防治指南2010,.,9,高血壓伴糖尿病的其它危險(xiǎn)因素,糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí),.,10,目錄,高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療,

4、.,11,高血壓伴糖尿病需進(jìn)行多種心血管因素的綜合干預(yù),.,12,多種心血管因素的綜合干預(yù)措施,糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)建議多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理應(yīng)包括：生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療,糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí),.,13,目錄,高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療,.,14,飲食,合理飲食結(jié)構(gòu)與總熱量攝入是降糖的基石，也是降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的有效措施,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）,.,15,飲食（續(xù)）,中國(guó)

5、2型糖尿病防治指南（2010年版）,.,16,規(guī)律運(yùn)動(dòng),1.中國(guó)高血壓防治指南2010.2.中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）3.中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）,.,17,控制體重,中國(guó)高血壓防治指南2010,.,18,戒煙,中國(guó)高血壓防治指南2010,.,19,不良情緒矯治,精神狀況檢查（量表測(cè)評(píng)）,焦慮/抑郁等心理疾患,疾病相關(guān)性精神緊張,正常,非藥物或藥物治療,重癥患者,精神心理科醫(yī)生協(xié)助診治,病情評(píng)估的常規(guī)內(nèi)容,糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí),.,20,目錄,高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋

6、白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療,.,21,降糖治療的目標(biāo)值,HbA1c是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南將HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為7.0%，基于以下原因：與國(guó)際上主要的糖尿病指南保持一致多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究證明，HbA1c降至7.0%時(shí)微血管并發(fā)癥已明顯降低，進(jìn)一步降低使低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加新近多項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，病程較長(zhǎng)、攜帶大血管病變危險(xiǎn)因子較多或已發(fā)生大血管病變的2型糖尿病患者中，進(jìn)一步降低血糖可能增加死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）,注：HbA1c：糖化血紅蛋白,.,22,目錄,高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓

7、管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療,.,23,高血壓是最重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素,中華心血管病雜志.2006,34(12)：1133-8.,中國(guó)11省市隊(duì)列人群危險(xiǎn)因素與心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的比較（n=30378）,.,24,降壓獲益及降壓目標(biāo),臨床研究證據(jù)降壓目標(biāo)一般糖尿病患者：130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg。,中國(guó)高血壓防治指南2010,.,25,降壓藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī),BP140/90mmHg或有蛋白尿,非藥物治療3個(gè)月血壓仍未達(dá)標(biāo),非藥物治療+藥物治療,SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg,高血壓伴糖尿病,中國(guó)高血壓防治指南2

8、010,.,26,降壓藥物的選擇,糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí),.,27,ARB/ACEI及CCB在高血壓伴糖尿病中的治療地位,1.中國(guó)高血壓防治指南20102.糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí),.,28,ARB可顯著改善糖代謝,P0.0001,P0.0001,CardiovascularDiabetology2007,6:36,厄貝沙坦治療代謝綜合征患者6個(gè)月的變化,一項(xiàng)前瞻性、開放性、觀察性研究：在3259名德國(guó)患者中評(píng)價(jià)了厄貝沙坦（150mg或300mg/d）單藥或與HCTZ（12.5mg/d）聯(lián)合治療6個(gè)月的療效，750名醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行了評(píng)估，每名醫(yī)

9、生最多評(píng)估5名連續(xù)的代謝綜合征患者（58.9%為糖尿病）。,.,29,ARB可顯著改善胰島素抵抗,HypertensRes.2006;29:849856,與基線比較：*P0.05;*P60歲，均需用阿司匹林一級(jí)預(yù)防；所有已發(fā)生CVD者均需用阿司匹林二級(jí)預(yù)防。男50歲或女60歲的無(wú)CVD的患者需根據(jù)具體情況確定是否用,.,49,小結(jié),高血壓伴糖尿病患者需干預(yù)多重心血管危險(xiǎn)因素，主要包括生活方式、血糖、血壓、血脂及血小板的管理及蛋白尿的篩查與干預(yù)高血壓伴糖尿病患者選擇降壓藥物時(shí)，要兼顧藥物的降壓療效、對(duì)糖代謝的影響和靶器官的保護(hù)作用，ARB/ACEI被推薦為治療的基石藥物高血壓伴糖尿病患者降壓達(dá)標(biāo)率低，需大力提倡“起始聯(lián)合治療早期達(dá)標(biāo)”，ARB/ACEI+HCTZ或CCB是優(yōu)化聯(lián)合方案。,