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1、危重患者使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑的觀察與護(hù)理,王峰,對危重癥患者給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑治療，已成為重癥醫(yī)學(xué)的一項常規(guī)治療手段。在對患者實施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的過程中，護(hù)士必須了解鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的藥理作用、副作用，評估用藥效果，加強(qiáng)生命體征、氣道、皮膚等臨床監(jiān)護(hù)治療及心理護(hù)理。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療 是特指應(yīng)用藥物手段以減輕或消除病人疼痛，減輕或預(yù)防病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可協(xié)助危重癥患者克服焦慮、緊張、恐懼、不安等不適心理狀態(tài)以及軀體疾病和手術(shù)切口疼痛，使患者不感知或遺忘其危重階段多種痛苦，同時還是搶救危重癥患者必備步驟。在對患者實施藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時，應(yīng)明確患者產(chǎn)生疼痛和焦慮激惹的原

2、因，了解鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的藥理作用、副作用，加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)治療及心理護(hù)理。,1 使用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛的目的 (1)降低氧耗量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷。 (2)減輕或緩解患者疼痛，消除心理恐懼，改善睡睡眠，提高患者的舒適程度和安全感。 (3)保證治療措施的實施，降低并發(fā)癥和意外的發(fā)生。,2 常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑選擇 (1)咪達(dá)唑侖：一種強(qiáng)效水溶性的苯二氮艸卓類藥物。起效快，維持時間短，清醒相對較快，具有明顯的鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮作用。適用于治療急性煩躁和短期鎮(zhèn)靜的病人。 (2)異丙酚：一種新型的靜脈麻醉藥。臨床應(yīng)用劑型為水溶性乳劑。中心靜脈單獨給藥，起效快，時效短，蘇醒快，無蓄積，用藥時注意有無呼吸

3、抑制。 (3)鹽酸嗎啡：起效迅速，效果好，可控性強(qiáng)。但對低血容量病人易引起低血壓。使用大量嗎啡可引起組胺釋放，導(dǎo)致低血壓和其他副作用。以下情況不宜使用：支氣管哮喘;上呼吸道梗阻;顱內(nèi)高壓和顱內(nèi)占位性病變;嚴(yán)重肝功能障礙;待產(chǎn)婦;一歲以內(nèi)幼兒。 (4)哌替啶：鎮(zhèn)靜催眠及解除平滑肌痙攣的作用。 (5)枸櫞酸芬太尼：人工合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與嗎啡相似，本品作用迅速，維持時間短，不釋放組胺，對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)。 (6)地西泮：靜脈注射為治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。,3 鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測及疼痛評估 3.1 鎮(zhèn)靜效果監(jiān)測Ramsay評分是臨床應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)

4、準(zhǔn)。分為6級，分別反映病人的3個清醒和3個睡眠狀態(tài)。Ramsay鎮(zhèn)靜指數(shù)通常認(rèn)為鎮(zhèn)靜指數(shù)2和3為理想的鎮(zhèn)靜水平，其表現(xiàn)為病人自覺舒適并且表現(xiàn)合作，對呼吸有反應(yīng)。如能維持這一鎮(zhèn)靜水平，在中止鎮(zhèn)靜劑治療后，鎮(zhèn)靜時間的延長和呼吸抑制的可能性就會減少。,Ramsay評分,3.2 疼痛評估 危重患者疼痛評估只要依靠主觀指標(biāo)。包括疼痛部位、特點，加重、減輕因素和強(qiáng)度。 常用評估方法有：(1)語言評分法(2)數(shù)字評分法;(3)面部表情量表法;(4)視覺模擬法。疼痛評估最可靠方法來源于患者主述。,1、語言評分法(Verbal rating scale, VRS)： 按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至 1

5、0 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度 2、數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一個從010的點狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛難忍,3、面部表情評分法：（Faces Pain Scale， FPS）: 由六種面部表情及0-10 分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。,4、視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS) 用一條100

6、mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS 已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛難忍 0 100,4 使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物時的觀察和護(hù)理 4.1 加強(qiáng)宣教 重視患者有關(guān)疼痛知識的宣教，告知病人或其家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時，能減少病人在機(jī)械通氣時對呼吸機(jī)的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，短期正確劑量使用對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，對術(shù)后切口的愈合也無影響。在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑，為患者提供滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，同時也要減少患者對鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑的依賴。,4.2 減少刺激，提高病人睡眠

7、質(zhì)量 在危重患者 中有80%以上的病人有睡眠障礙，多數(shù)病人認(rèn)為其他人的談話、工作人員的各種活動產(chǎn)生的噪音，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、等儀器發(fā)出的噪音，機(jī)械通氣、人工氣道吸痰、留置胃管尿管及靜脈注射等操作均可導(dǎo)致患者睡眠缺乏。因此，護(hù)士要采取必要措施提高病人的睡眠質(zhì)量。比如：營造一個良好的休息環(huán)境，燈光柔和，避免儀器設(shè)備不必要的噪音，做到“三輕”：走路輕、說話輕、操作輕。操作時，應(yīng)選擇適宜的時間段，集中進(jìn)行操作。注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不適、輸液外滲、疼痛等不良刺激。若采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。,4.3 嚴(yán)密監(jiān)測 鎮(zhèn)靜類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用

8、，應(yīng)嚴(yán)格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每3060min記錄1次。使用中每日執(zhí)行喚醒策略，進(jìn)行評估和相關(guān)治療護(hù)理，停藥后注意藥物的反跳作用。 4.3.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。觀察有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無反應(yīng)，視物是否清楚。發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生予以相應(yīng)處理。,4.3.1,中樞神經(jīng)系統(tǒng),病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識、表情、,瞳孔大小、,對光反射及肢體活,動情況。觀察有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無反應(yīng)，視,物是否清楚。發(fā)現(xiàn)異常及

9、時匯報醫(yī)生予以相應(yīng)處理。,4.3.2 呼吸系統(tǒng) 嗎啡、異丙酚可產(chǎn)生呼吸抑制作用，給藥過程中應(yīng)密切觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、聲響等。定時查血氣，了解有無缺氧和CO2潴留。當(dāng)呼吸頻率10次/min，胸廓運動變淺，SpO2降低，應(yīng)暫停鎮(zhèn)靜劑使用。深度鎮(zhèn)靜患者的呼吸道纖毛運動減弱或消失，咳嗽反射抑制，肺的自潔能力降低，肺部分泌物不能排出，從而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會，所以護(hù)士要重視保持氣道的通暢，及時清除口鼻腔分泌物，聽診雙肺呼吸音，按需吸痰。,4.3.3 循環(huán)系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為低血壓。藥物注射的速度和劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素。 4.4 控制好劑量及注射時間 嚴(yán)格

10、按醫(yī)囑給予病人合適的劑量，結(jié)合病人的實際為病人提供個性化的鎮(zhèn)痛護(hù)理。 4.5嚴(yán)格無菌操作 應(yīng)用微量泵靜注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥時，輸液管道每日更換(三通管、延長管、注射器等)，防止輸液管道連接部位的脫落、栓塞及深靜脈感染。 4.6 皮膚 鎮(zhèn)靜后患者的自主活動減少，對于體重大、病情重的患者應(yīng)防止褥瘡的發(fā)生。放置氣墊床，注意檢查耳廓、枕部、骶尾部等易受壓部位皮膚的完整性。保持床單位平整無皺褶，清潔干燥，無渣屑。抬、翻患者時動作要輕、穩(wěn)，避免拖拉。在病情允許的情況下，每24h給患者翻身1次，避免局部長期受壓。,4.7 心理護(hù)理 患者由于病情危重，身體已處于應(yīng)激狀態(tài)，擔(dān)心自己病情惡化、不能恢復(fù)，常常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、壓抑等情緒。在患者清醒時期，加強(qiáng)護(hù)患溝通。向患者講解各種插管、儀器、檢查的作用及重要性。在對病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛治療前應(yīng)與病人做好解釋工作，減少病人不必要的思想負(fù)擔(dān)，減輕痛苦，減少躁動，有利于各項治療和監(jiān)測的順利進(jìn)行，同時，讓患者家屬也感到給病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑并不會對患者造成不可逆的危害。,BYEBYE,Thank You !,