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1、,乳 腺 癌(breast cancer ),舟山醫(yī)院腫瘤科孫桂銀,前 言,乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7-10%， 已占女性惡性腫瘤的第一位。全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌。美國2009年確診的乳腺癌新發(fā)病例194280例，死亡40610例。 北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美。 我國上海發(fā)病率最高。,流行病學,乳腺癌多發(fā)女性，男性只占1%。 20歲以前少見、35歲以后發(fā)病率迅速上升，多發(fā)4550歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女多見。,我 國 乳 腺 癌 的 發(fā) 病 狀 況,五個最：發(fā)病率增長最快：每年以3-4%的速度增長；死亡率增長速度最快

2、：已占婦女癌癥死亡第一位；治療水平最低：I期乳腺癌不超過20%，美國達80%；對普查的認識最差：大部分為有癥狀后才去醫(yī)院求治；醫(yī)藥費用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬元/人，中晚 期乳腺癌平均20萬元/人。,發(fā)病的高危險因素：,1、月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經(jīng)年齡大于55歲 2、生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、40歲未孕 3、哺乳可降低發(fā)病率，哺乳時間長短和發(fā)病率呈負相關(guān) 4、產(chǎn)次：產(chǎn)次和發(fā)病率呈負相關(guān) 5、家族史：有家族乳腺癌史者23倍于普通人群 6、其他：肥胖與脂肪飲食，有胸壁放療史，部分良性增生性乳腺疾病，絕經(jīng)后補充雌激素,在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險性等,防治

3、乳腺癌的關(guān)鍵,早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療,乳腺癌根治術(shù)10年生存率比較,期分別為74%，50.6%，25.3%，早期和晚期差別約3倍，腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移時5年生存率最高達88.6%，轉(zhuǎn)移數(shù)在7個以上生存率最低44.9%。,乳癌的預防,1、多攝取含豐富纖維素的食品 肥胖和體重的增加都可能導致乳癌發(fā)生。應(yīng)少攝取動物性脂肪，多吸收纖維性的食物、蔬菜、水果、谷類和豆類，進而減少身體中可能導致乳癌的雌激素，降低乳癌的發(fā)生率。 2、養(yǎng)成運動好習慣 據(jù)醫(yī)學專家統(tǒng)計，經(jīng)常運動的女性，患乳癌的幾率比不運動的女性低30%。多做運動不僅有益身體健康，還能預防乳癌的發(fā)生3、定期作乳房檢查 年齡在20-40歲的女性，應(yīng)每月例假過后

4、一周內(nèi)做一次乳房自檢；每隔2年，由專業(yè)醫(yī)師做一次臨床檢查或乳房攝影術(shù)。 年齡在40-49歲間的女性，除每月定期做乳房自檢外，每年做一次專業(yè)性的乳房檢查比較好。 年齡在50歲以上的女性，每月應(yīng)定期做乳房自檢，且每年須做一次臨床乳房檢查和乳房X光攝影。,乳腺的正確檢查手法,取坐位或平臥位，手掌自乳腺外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上，左側(cè)順時針，右側(cè)逆時針，然后檢查乳頭、乳暈區(qū)。有腫塊注意：大小、質(zhì)地、邊界、活動度、皮膚情況。,鏡前檢查圖示,鏡前檢查圖示,乳房的解剖結(jié)構(gòu),病 理,目前多采用的病理分型 1、非浸潤性癌 也叫原位癌(導管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌）。指癌細胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預后

5、很好。2、早期浸潤性癌 早期浸潤性導管癌、早期浸潤性原位癌。癌細胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤，仍是早期,3、浸潤性特殊癌 包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預后較好 4、浸潤性非特殊癌 包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、腺癌。此性分化低，預后差。其中硬癌最多見，占60%。,5、其他罕見型 纖維腺瘤癌變、富脂質(zhì)癌、乳頭樣瘤癌變,轉(zhuǎn)移途徑,1、直接浸潤：可浸潤皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織 2、淋巴轉(zhuǎn)移途徑：乳頭、乳暈、乳房外側(cè)約60%-70%向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移。乳腺內(nèi)側(cè)病灶約有30%

6、左右發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、血運途徑轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑進入血液循環(huán)，最常見的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝,乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),1 、腫塊 80%首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊 常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、質(zhì)硬、表面不平、活動欠佳、分界不清。,2、乳房外型改變 酒窩征：腫瘤侵及Cooper韌帶(乳腺懸韌帶），使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。 乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。 桔皮癥:腫瘤細胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點狀凹陷，形似桔皮樣. 局部突起。 乳頭血行溢液。,乳腺外形的改變1&2,3 晚期局部表現(xiàn)腫塊固定形成所謂“鎧甲胸” 衛(wèi)星結(jié)節(jié)

7、 癌細胞浸潤表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅硬的結(jié)節(jié)。皮膚破潰 腫瘤向外生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，呈菜花樣，易出血感染，有惡臭。,4 轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少有對轉(zhuǎn)移側(cè)。早期淋巴結(jié)先是散在、活動好，以后數(shù)目增多、融合；甚至可和皮膚及深部組織粘聯(lián)。晚期可出現(xiàn)上肢淋巴水腫、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。遠處常見肺、骨、肝轉(zhuǎn)移。,5 特殊類型的乳癌 炎性乳癌 多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現(xiàn)為乳腺明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，猶如乳腺炎。體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無局限性腫塊。該類型乳癌發(fā)展快，預后極差。 乳頭濕疹樣癌 paget病，初發(fā)乳頭刺癢、灼疼。以后表現(xiàn)為乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)

8、紅、潰爛、潮濕、結(jié)痂，反復交替進行。局部有或無腫塊。預后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見。,診斷與鑒別診斷,診斷 1、根據(jù)臨床體檢： 無痛性孤立的腫塊，硬、不光滑、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 2、乳腺CT、鉬靶拍片、B超、核磁共振等有利于診斷。 3、細針抽吸細胞檢查，病理學證實(空芯針活檢），乳房腫塊切除活檢。,乳腺腺癌B超示：乳腺內(nèi)巨大低回聲團塊，呈分葉狀，邊界欠清晰，后方回聲衰減。,乳腺癌腦膜、板障多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,核素顯像5min、2H對比示：左側(cè)乳腺上方濃聚影；病理證實左乳腺導管癌。,鑒別診斷 早期或臨床表現(xiàn)不典型的病例應(yīng)和以下病與以鑒別 1、乳腺囊性增生病

9、好發(fā)于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側(cè)，病程長，多表現(xiàn)為經(jīng)前期疼痛，經(jīng)后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結(jié)節(jié)，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感?？捎袎和匆父C淋巴結(jié)不腫大。少數(shù)病人可有漿液性或血性溢液。,2、乳腺纖維腺瘤 多見于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關(guān)。腫快多位于乳腺外上象限，多單發(fā)。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動極好、邊界清晰。易于診斷。,3、乳管內(nèi)乳頭狀瘤 多發(fā)于4050歲的婦女。多發(fā)于大導管近乳頭膨大的部分。瘤體小，易出血。唯一的癥狀是乳頭可有溢出性血性液體。體檢有時在乳暈區(qū)可觸及腫快。質(zhì)地軟，可推動。壓迫腫快時候可有乳頭溢液。X-線乳腺管造影、溢液

10、細胞學檢查有利于診斷。,漿細胞性乳腺炎 乳腺組織的無菌性炎癥，以漿細胞浸潤為主。 60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫快大時可成桔皮樣觀。 40%呈慢性炎癥改變，表現(xiàn)為乳暈旁腫快，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。急性期抗炎有效，但腫快可仍有，須手術(shù)治療。,乳腺結(jié)核 1 好發(fā)中、青年女性。 2 病程長，發(fā)展慢。 3 可表現(xiàn)為腫快，質(zhì)地韌，邊界不清，活 動一般。可疼痛。 4 可有結(jié)核中毒癥狀，抗結(jié)核有效。,乳房肉瘤（Breast sarcoma）,較少見。常見50歲以上，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積可較大但界限較清楚，皮膚表面可有擴張的靜脈, 血行轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。治療：單純?nèi)榉壳谐?常 用 的 分 期,

11、TNM分期,Tx 原發(fā)腫瘤無法評估To 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌(包括小葉原位癌及導管內(nèi)癌)； Paget病局限于乳頭，乳房未捫及腫塊Tl 腫瘤最大徑小于2cmT1mic腫瘤最大徑小于01cmT1a 腫瘤最大徑0，1cm-05cmT1b腫瘤最大徑05cm-1cmT1c 腫瘤最大徑1Cm-2cmT2 腫瘤最大徑2cm-5cmT3 腫瘤最大徑超過5cmT4 腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮膚T4a 腫瘤直接侵犯胸壁T4b乳房表面皮膚水腫(包括橘皮樣水腫)， 皮膚潰瘍或腫瘤周圍皮膚有衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但不超過同側(cè)乳房T4c 包括T4a及T4b，T4d 炎性乳腺癌注：皮膚粘連、乳頭回縮或其他皮膚改變除了T4

12、d外， 可以出現(xiàn)在T1、T2、T3中，不影響分期。 Paget病時如乳房內(nèi)有腫塊則按照腫瘤大小區(qū)分。 胸壁指肋骨、肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌。,N 區(qū)域淋巴結(jié) N0:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大 N1:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié),但可推動 N2:同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合,或與周圍組織粘連 N3:有同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)和或胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,M 遠處轉(zhuǎn)移 M0:無遠處轉(zhuǎn)移 M1:遠處轉(zhuǎn)移(包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移),分期 0期: TisN0M0 期: T1N0MO 期: T01N1M0, T2N01MO, T3N0M0 期: T02N2MO, T3N12MO T4任何NM0,任何TN3MO 期: 包括M1下的任何

13、TN,組織學分級,GX 不能判斷分化程度。G1 高分化（預后好）G2 中分化（預后中等）G3 低分化（預后差）,治 療,治療原則,盡早實施手術(shù)，輔以化療、放療、內(nèi)分泌、分子靶向、中藥等措施的綜合治療。病變局限時，局部治療為主，輔以術(shù)前術(shù)后的全身治療，病變廣泛時，全身治療為主，局部治療為輔。,手術(shù)-首選化學藥物治療(chemotherapy)內(nèi)分泌治療(endocrinotherapy)放射治療(radiotherapy）中藥治療,手 術(shù) 治 療,乳腺癌的手術(shù)方式,乳腺癌根治術(shù)( Halsted)乳腺癌的擴大根治術(shù)(Margottini)乳腺癌的改良根治術(shù)(Fisher)全乳房切除術(shù)保乳手術(shù),歷

14、史的演變,最早對乳腺癌成功治療的文字記載出現(xiàn)在公元前五百多年，方法不明18世紀以前對外科手段是否能夠治療乳腺癌有爭論16世紀出現(xiàn)血管結(jié)扎方法代替中世紀的烙術(shù)18世紀認識到乳腺癌可以通過淋巴管擴散到淋巴結(jié)19世紀中葉病理學的發(fā)展認識到“單純切除腫瘤是不夠的”為了徹底清除淋巴結(jié)提出了切除胸肌的觀點19世紀末正式奠定乳腺癌根治術(shù)的標準模式,20世紀初期出現(xiàn)了增加清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的擴大根治術(shù)50年代由于對乳腺癌認識的改變出現(xiàn)了改良根治術(shù)70年代后放療和化療的長足進步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手術(shù)進入臨床90年代又引進前哨淋巴結(jié)活檢概念,現(xiàn)代乳腺癌治療觀念,乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病受

15、體內(nèi)多種因素的影響其治療應(yīng)包括全身和局部兩部分局部治療的過分擴大并不能進一步改善治療效果,手術(shù)策略,原位癌：局部切除或定位活檢早期：保乳手術(shù)進展期：根治性手術(shù)或新輔助化療腫瘤明顯縮小后保乳晚期：保守性治療,1、手術(shù)治療 經(jīng)典根治術(shù)（Radical mastectomy)：整塊切除患側(cè)乳腺組織連同癌腫周圍3cm寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸大小肌以及腋窩、鎖骨下所有脂肪及淋巴結(jié)等軟組織,適應(yīng)證：進展期包括大部分、期乳腺癌禁忌證：有遠處轉(zhuǎn)移有重大疾病不能耐受手術(shù)一般情況太差，惡病質(zhì),擴大根治術(shù) (Extensive radical mastectomy) 在經(jīng)典根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時切除2、3、4肋軟骨和

16、相應(yīng)的肋間肌，包括胸廓內(nèi)動靜脈以及周圍的淋巴結(jié)。適用于、期乳腺癌，尤其是乳腺內(nèi)側(cè)癌腫由于創(chuàng)傷太大目前很少采用, 改良根治術(shù) (modified radical mastectomy) 單純?nèi)橄偾谐瑫r作淋巴結(jié)清除，術(shù) 中保留胸肌。適用于腋窩無或少有可推 動淋巴結(jié)者。適用于、期乳腺癌， 目前常用,乳腺癌改良根治術(shù)后5月,乳腺癌改良根治術(shù)后3月,、全乳腺切除術(shù) (total mastectomy) 僅作全乳切除。適用于極早期乳腺癌（原位癌）尚未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；高齡、姑息性治療的病人。后者容易復發(fā)。,保留乳房的乳腺癌切除術(shù),保乳手術(shù),保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受歐美國家半數(shù)乳腺癌病例接

17、受保乳治療放療水平的大幅度提高是其堅強后盾,保乳手術(shù)已日趨成熟,70年代至80年代初是過熱80年代后期經(jīng)歷了反思和低落90年代逐步成熟已成為早期乳腺癌的首選治療方法,前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一淋巴結(jié)首先是用在黑色素瘤的治療上目的是為了達到“藝術(shù)級”治療的效果方法是用同位素或染料作示蹤劑,保留乳房的乳腺癌切除術(shù)（Lumpectomy and axillary dissection) 做象限切除或局部擴大切除加腋窩清掃 術(shù)。術(shù)后必須輔助放、化療。,適應(yīng)證：乳房中等大小，單發(fā)腫瘤，最大徑3cm臨床腋窩淋巴結(jié)陰性，未發(fā)現(xiàn)多中心癌灶。腫瘤距離乳暈2cm自愿保留乳房。,禁忌證：有乳

18、腺或胸壁放療史。妊娠期哺乳期乳腺癌。多中心病變，彌漫性或癌性微鈣化灶。保乳手術(shù)標本切緣陽性。活動性結(jié)締組織病累及皮膚。,早期乳腺癌保乳+放化療同根治術(shù)或改良根治術(shù)比較,局部控制率和長期生存率相同。保乳治療后有良好的美容效果。乳腺局部和區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)率在10%左右局部和區(qū)域復發(fā)后用全乳腺切除術(shù)挽救，依然能得到很好的療效。,保乳治療前的醫(yī)患交流,經(jīng)大量臨床試驗證實（超過1萬名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治療和全乳切除治療后生存率以及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的機會相當。保留乳房治療包括癌腫的局部廣泛切除加腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后行全乳放療，還需要配合必要的全身治療，如化療或內(nèi)分泌治療。術(shù)后治療基本上與乳房切除

19、術(shù)相同，但需要增加全乳放療，可能需要增加一定的費用。保留乳房治療后出現(xiàn)患側(cè)乳房復發(fā)的機會較低，5年復發(fā)率：根治性手術(shù)為3-5，保乳治療為5-7（包括了第二原發(fā)）。出現(xiàn)患側(cè)乳房復發(fā)的患者可接受補充全乳切除術(shù)，仍可獲得很好的療效。保留乳房治療可能會影響原乳房的外形，但影響程度因腫塊的大小、位置而異。雖然已選擇保乳手術(shù)，但為確保療效，術(shù)中有可能更改為全乳切除術(shù)式。,保乳術(shù)后復發(fā)的監(jiān)測和處理,臨床體檢：術(shù)后1-2年內(nèi)，每3-4月一次；3-5年內(nèi)至少每半年一次；5年以上至少每年一次。乳房影像學檢查：建議輔助放/化療結(jié)束后6個月內(nèi)開始，每年一次雙側(cè)乳房X線檢查，必要時可聯(lián)合超聲檢查。有條件者可以行乳房MR

20、I檢查?？梢蓮桶l(fā)或者第二原發(fā)的病灶，可以行空芯針活檢或者手術(shù)活檢以明確診斷。全乳切除仍為保乳術(shù)后局部復發(fā)的標準補救方式。,保留皮膚乳腺切除術(shù),乳房切除后再造術(shù),乳房切除后一期再造,術(shù)后并發(fā)癥和防治,皮瓣下積血或積液引流管放置不當引流管護理不當過早地大范圍活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)過早拔除引流管,術(shù)后并發(fā)癥和防治,皮瓣壞死發(fā)生率為1020皮瓣分離過薄或厚薄不勻電刀使用不當縫合時張力過大引流放置不妥皮瓣壞死界限清楚后應(yīng)及時予以切除,上肢淋巴水腫輕度水腫可不予以處理治療方法有非手術(shù)和手術(shù)治療,手術(shù)經(jīng)驗： 1 無一種手術(shù)適合各種乳腺癌 2 生存率第一，其次是外觀和功能 3 手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病理分型、疾病分 期、輔助

21、治療條件而定。 4 注意無瘤概念，無瘤技術(shù)。,放 療（Radiotherapy),2 放療（Radiotherapy),常用46MV X線和60Co，原發(fā)灶電子束補量。 為局部治療。 術(shù)前放療：部分病人使用可提高手術(shù)切除率。 術(shù)后放療：提高生存率，療效肯定。 姑息性治療：適用于晚期病人。,術(shù)前放療,腫瘤5cm或局部皮膚受累，或腋淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移者。爭取手術(shù)切除的炎性乳腺癌。照射方法：全乳切線照射3040GY/34周，常規(guī)分割。 炎性乳腺癌：20GY/2周，常規(guī)分割。,術(shù)前放療同手術(shù)時機的選擇,一般放療結(jié)束后2周手術(shù)，炎性乳腺癌放療結(jié)束后12天手術(shù)。,術(shù)后放療,根治手術(shù)后放療指征 1、腋中或腋上

22、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2、陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)的1/2以 上或4個以上淋巴結(jié)陽性 3、病理證實胸骨旁淋巴結(jié)陽性 4、原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)而作根治 手術(shù)后，尤其淋巴結(jié)陽性者。,放療照射范圍,腋窩淋巴結(jié)未掃：乳腺+胸壁+同側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)已清掃：腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 3個：乳腺+胸壁。腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)3個：乳腺+胸壁+鎖骨上及腋頂淋巴結(jié)。,放療劑量,全乳腺+區(qū)域淋巴結(jié)大野50Gy/5W(X線），局部補量（電子線）。原發(fā)腫瘤已徹底切除，追加10Gy。病變殘留,追加1520Gy。,與綜合治療的時間配合,切緣陰性患者輔助化療完成后2-4周內(nèi)開始術(shù)后放療，陽性應(yīng)在24周內(nèi)開

23、始。含蒽環(huán)類和紫杉類的化療方案不建議與放療同期使用。沒有輔助化療指征的患者在術(shù)后8周以內(nèi)開始放療。輔助內(nèi)分泌治療和靶向治療可以在放療期間開始，也可以在放療結(jié)束后開始。左側(cè)患者同期使用Herceptin需嚴密監(jiān)測左心射血分數(shù)。,晚期骨轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移，脊髓壓迫放療,屬姑息性放療骨轉(zhuǎn)移：30Gy/10次腦轉(zhuǎn)移： 30Gy/10次或40Gy/20次脊髓壓迫： 2050Gy/25W（照射病變上下12個椎體）,乳腺癌放療并發(fā)癥,放射性皮炎放射性乳房纖維化放射性肺炎及肺纖維化放射性神經(jīng)臂叢炎上肢淋巴水腫肋骨骨折及肩周炎,化 療(chemotherapy),3 化療(chemotherapy),是重要的全身性治

24、療。 可根據(jù)病情實施術(shù)前(新輔助化療）、術(shù)后輔助化療和轉(zhuǎn)移復發(fā)后的解救治療?？山档托g(shù)后復發(fā)率40%。 浸潤性乳腺癌應(yīng)用化療，可提高生存率，降低復發(fā)率。 一般聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療，術(shù)后輔助化療多采用聯(lián)合化療6周期。（CMF 或CAF等）,乳腺癌常用單藥有效率,多西紫杉醇61%長春瑞濱51%紫杉醇45%阿霉素43%環(huán)磷酰胺36%氟尿嘧啶28%米托蒽醌27%甲氨蝶啶26%,聯(lián)合用藥應(yīng)遵循的原則：,1.其中每種藥單用必須有效。2.幾種藥物的作用點要在癌細胞分裂增殖過程中的不同時段。3.要選用毒性類型不同的藥物，使幾種毒性不重疊累加。4.選用經(jīng)臨床較長期應(yīng)用研究已證實確實有效的方案。,化療的注意事項,無

25、特殊情況，不建議減少化療周期。根據(jù)患者具體情況和初始治療的不良反應(yīng)，可以適當調(diào)整化療藥物的強度，但一般不得低于推薦劑量的85%。輔助化療一般不和內(nèi)分泌治療或放療同時進行。化療結(jié)束后再開始進行內(nèi)分泌治療，放療和內(nèi)分泌治療可先后或同時進行。化療時應(yīng)注意化療藥物的給藥順序、輸注時間和劑量強度，嚴格按照藥物說明和配伍禁忌使用。,新輔助化療=術(shù)前化療,新輔助化療的優(yōu)點,盡早控制微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復發(fā)及轉(zhuǎn)移進展期乳腺癌及炎性乳腺癌術(shù)前化療可使腫瘤縮小，以便手術(shù)切除可根據(jù)切除腫瘤情況評價術(shù)前化療效果，作為術(shù)后或復發(fā)時選擇化療方案的依據(jù)。,新輔助化療的缺點,化療可引起貧血、營養(yǎng)不良、白細胞降低并發(fā)感染，增加手

26、術(shù)風險。化療后病灶的縮小，可干擾病理對原位癌或浸潤癌的判斷。淋巴結(jié)內(nèi)癌細胞的殺滅影響臨床分期的準確性，及對術(shù)后生存率的分析。最大缺點：治療無效，延誤患者手術(shù)治療時間。,新輔助化療的適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：、期患者或隱匿性乳腺癌。禁忌證：未經(jīng)病理學組織血確診的，妊娠早、中期的乳腺癌應(yīng)先終止妊娠在化療，年老體衰的伴嚴重器質(zhì)性疾病。,新輔助化療的實施,化療周期2個。方案：宜選擇含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，常用的有：基于蒽環(huán)類的化療方案，例如CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，例如A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方

27、案，例如ACP（P多西紫杉醇）其它含蒽環(huán)類的化療方案，例如NE（N長春瑞濱）,新輔助化療療效評估,建議在化療第2個周期的最后一天開始首次評估療效。 應(yīng)當從體檢和影像學兩個方面全面評價乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶對化療的療效。 無效的患者建議暫停該方案的化療，改用手術(shù)、放療或者其它全身治療措施。,術(shù)后輔助化療,術(shù)后輔助化療相關(guān)危險度分級,低危：淋巴結(jié)陰性且腫瘤直徑2cm，腫瘤組織學分級級，無脈管瘤栓，HER-2基因無表達及擴增，患者年齡35歲中危：淋巴結(jié)陰性且腫瘤直徑2cm，腫瘤組織學分級、級，有脈管瘤栓，HER-2基因高表達及擴增，患者年齡35歲淋巴結(jié)陽性3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且HER-2基因無表達及

28、擴增。高危：淋巴結(jié)陽性3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且HER-2基因高表達及擴增。淋巴結(jié)陽性3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇,低危組方案選擇,CMF方案：環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV d1、d8氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1、d8氟脲嘧啶 500 mg/m2 IV d1、d828天為1個周期，共6個周期AC方案：多柔比星 60 mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天為1個周期，共4個周期EC方案：表柔比星 100 mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天為1個周期，共46個周期,中危組方案選擇,FAC方案：環(huán)磷酰胺 500

29、mg/m2 IV dl氟脲嘧啶 500 mg/m2 IV dl多柔比星 50 mg/m2 IV dl21天為1個周期，共6個周期FEC方案：環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV d1表柔比星 100 mg/m2 IV d1氟脲嘧啶 500 mg/m2 IV d121天為1個周期，共6個周期,高危組方案選擇,ACT方案多柔比星 60 mg/m2 IV dl環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV dl 21天為1個周期，共4個周期序貫以多西紫杉醇 100 mg/m2 d1 21天為1個周期，共4個周期FEC3T3方案5-FU 500 mg/m2 IV dl表柔比星 100 mg/m2 IV dl環(huán)磷酰胺

30、 500 mg/m2 IV dl 21天為1個周期，共3個周期序貫以多西紫杉醇 100 mg/m2 d1 21天為1個周期，共3個周期TAC方案多西紫杉醇 75 mg/m2 IV dl多柔比星 50 mg/m2 IV dl環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV dl21天為1個周期，共6個周期( 建議所有周期均用G-CSF支持 ),轉(zhuǎn)移復發(fā)后的解救化療,如何選用藥物？,既往輔助化療單用內(nèi)分泌治療未用化療者：CMF、CAF、AC方案。既往輔助化療未使用蒽環(huán)類和紫杉醇類化療藥物，首選AT方案，部分輔助治療用過蒽環(huán)類和或紫杉醇類化療，臨床未判定耐藥和治療失敗的患者也可使用AT方案。蒽環(huán)類治療失敗者：XT

31、（卡培他濱+紫杉醇）、GT（吉西他濱+紫杉醇）方案。紫杉醇治療失敗者：卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱和鉑類，采用單藥或聯(lián)合化療。,老年、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者化療,CMF方案（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）,內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy),內(nèi)分泌治療的理論依據(jù),乳腺癌是一種激素依賴性腫瘤，其發(fā)生與激素水平異常變化有關(guān)。,乳腺癌內(nèi)分泌分型,根據(jù)激素受體情況分為：內(nèi)分泌有反應(yīng)型內(nèi)分泌反應(yīng)不確定型內(nèi)分泌無反應(yīng)型,治療差異,內(nèi)分泌有反應(yīng)型：激素治療可以明顯改善無病生存率和總體生存率。內(nèi)分泌反應(yīng)不確定型：激素治療有效，但效果不明顯，要加用化療。內(nèi)分泌無反應(yīng)型：只能用化療。,內(nèi)分泌

32、治療(Endocrinotherapy),適應(yīng)證：激素受體ER和或PR陽性。 絕經(jīng)前的病人可用卵巢去勢（手術(shù)切除 或X線照射卵巢）的方法抑制病灶。,絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案與注意事項,首選三苯氧胺20mg/d5年。治療期間注意避孕，并每年行一次婦科檢查。卵巢去勢推薦用于下列絕經(jīng)前患者：高度風險組且化療后未導致閉經(jīng)的患者，同時應(yīng)與三苯氧胺聯(lián)合應(yīng)用。卵巢去勢后也可以與第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，但目前尚無充分證據(jù)顯示其優(yōu)于卵巢去勢與三苯氧胺的聯(lián)合。不愿意接受輔助化療的中度風險組患者，同時與三苯氧胺聯(lián)合應(yīng)用。對三苯氧胺有禁忌者。若采用藥物性卵巢去勢（GnRHa），目前推薦的治療時間是 23年,

33、絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案及注意事項,第三代芳香化酶抑制劑應(yīng)當向所有ER和/或PgR陽性的患者推薦，尤其是具備以下因素的患者：高度風險患者；Her-2/neu過度表達的患者；對三苯氧胺有禁忌的患者；或使用三苯氧胺期間出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者。使用三苯氧胺期間出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者。三苯氧胺20mg/d5年后的高度風險患者。芳香化酶抑制劑可以從一開始就應(yīng)用5年（來曲唑 / 阿那曲唑）、或者在三苯氧胺治療2-3年后再轉(zhuǎn)用2-3年(依西美坦 / 阿那曲唑)、或在三苯氧胺用滿5年之后的高度風險患者繼續(xù)應(yīng)用5年(來曲唑)可選用三苯氧胺。三苯氧胺20mg/d5年是有效而經(jīng)濟的治療方案。治療期間應(yīng)

34、每年行一次婦科檢查。,5 生物治療,C-ERB-2過度表達：曲妥珠單抗（赫賽?。┳⒁膺^敏反應(yīng)和心臟毒性。對其他化療藥耐藥的乳腺癌病人部分有效。,禁忌征： 治療前左心射血分數(shù)（LVEF）50同期正在進行蒽環(huán)類藥物化療。,治療方案和注意事項,Herceptin 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案。目前暫推薦的治療時間為1年。首次治療后觀察48個小時。與蒽環(huán)類化療同期應(yīng)慎重，但可以序貫應(yīng)用。與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療以及放療可以同期應(yīng)用。每4-6個月監(jiān)測一次LVEF。治療中若出現(xiàn)LVEF低于50%，應(yīng)暫停治療，并跟蹤監(jiān)測LVEF結(jié)果，直至恢復50%

35、以上方可繼續(xù)用藥。若不恢復、或繼續(xù)惡化、或出現(xiàn)心衰癥狀則應(yīng)當終止Herceptin治療,中 藥 治 療,中醫(yī)對乳腺癌的認識,宋代醫(yī)學家竇漢卿在瘡瘍經(jīng)驗全書中指出：“乳巖，此毒陰極陽衰”。陽虛寒凝，淤毒交阻為乳巖臨床常見癥候。乳腺癌是機體正氣虛弱，外邪入侵導致氣血淤滯、邪濁交結(jié)之結(jié)果。整體屬虛，局部屬實，為虛實夾雜之癥。故治療的根本原則，應(yīng)是扶正與祛邪相結(jié)合。需因人因時因地制宜，不能盲目重用祛邪藥物，也不能一味用補益藥物。,早期祛邪為主中期攻補兼施晚期重在扶正充分利用西醫(yī)快速殺滅腫瘤細胞的優(yōu)點，取中醫(yī)整體調(diào)整機體的陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的優(yōu)點。以益氣健脾、養(yǎng)陰生津中藥配合放療、化療、手術(shù)治療

36、可使患者順利完成療程。,乳腺癌中醫(yī)治療方法,以毒攻毒法：歷代醫(yī)學家治療癌癥大多以攻毒為主，利用其開結(jié)拔毒的功效，逐步消滅殘余的癌細胞，但臨床上必須慎重掌握，適可而止。 清熱解毒法：在清熱解毒藥中，有許多中藥具有抗癌作用。清熱解毒法是治療惡性腫瘤最常用的法則之一。 活血化瘀法：中醫(yī)專家認為，腫瘤與瘀血有關(guān)，瘀血是乳腺癌的病理病因之一。 扶正祛邪法：中醫(yī)認為，當人體正氣虧虛時，邪氣才能所湊，即致病因子得以發(fā)揮作用，而導致乳腺癌的發(fā)生，并使腫瘤得以浸潤、擴散和轉(zhuǎn)移，所以扶正祛邪是治療乳腺癌的根本方法之一。 軟堅散結(jié)法：中醫(yī)理論指出，對堅硬如石的腫瘤，“堅者削之”，“結(jié)者散之”，“客者除之”。此法已普遍應(yīng)用于臨床。與其他療法結(jié)合，可增強消除癌瘤的效果。,綜合治療的幾點說明,手術(shù)后，考慮化療和放療時，應(yīng)先化療后放療。手術(shù)后，考慮化療和內(nèi)分泌治療時，應(yīng)先化療后內(nèi)分泌治療。中藥治療，可貫穿于整個治療過程。,乳腺癌的預后,腫瘤的生物學特性宿主與腫瘤的相互作用腫瘤大小腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況臨床分期細胞分化程度脈管浸潤甾體激素受體,end,謝謝大家！,