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1、,產(chǎn)科11月護(hù)理查房案例 管床責(zé)任護(hù)士-MAY 2013-11-26,（一）患者基本情況 （二）護(hù)理評估、床邊評估 （三）妊娠期糖尿病的相關(guān)知識 （四）護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理評價 （五）出院計劃,病史簡要,孕婦毛帶娣，66床，女，住院號149217，因“停經(jīng)39+6周，要求入院待產(chǎn)”于2013-11-19家人陪同步行入院。 入院診斷： 1、孕3產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠39+6周單活胎待產(chǎn) 2、妊娠期糖尿病 3、心律失常：頻發(fā)性室性早搏？,入院查體： T36.5，R20次/分，P 103 次/分，BP 106/74mmHg。隨機(jī)血糖3.6mmol/L，神志清醒,自主體位，應(yīng)答切題，檢查合作，雙肺呼吸音清，

2、心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞明顯異常雜音，心率103次分，可聞及早搏，約3次/分，腹部膨隆，脊柱呈生理彎曲，雙下肢無畸形浮腫，活動自如。,?？茩z查:腹圍96cm，宮高30cm，未捫及明顯宮縮，胎方位LoA,胎心音140次/分,規(guī)律，常規(guī)消毒后陰查：宮口未開，胎先露頭,S-4，胎膜存,骨盆外測量值23-26-19-09cm。,病史：該產(chǎn)婦孕3產(chǎn)1，平素月經(jīng)規(guī)則。 2008年因意外妊娠人工流產(chǎn)1次，2010年足月順產(chǎn)1子，出生體重3.0kg，無引產(chǎn)史。末次月經(jīng)2013-2-13，預(yù)產(chǎn)期2013-11-20。停經(jīng)1月余測尿HCG(+),無明顯早孕反應(yīng)；停經(jīng)4+月始有自覺胎動活躍至今，孕期在本院及外院行常規(guī)產(chǎn)

3、前檢查11次，2013年6月查心電圖示：頻發(fā)性室性早搏，,心臟彩超檢查未見異常（未見單），2013-9-9在東莞市鳳崗人民醫(yī)院行OGTT結(jié)果示：4.24-11.71-6.01mmol/L，并診斷為“妊娠期糖尿病”囑少量多餐飲食，門診監(jiān)測血糖，具體不詳。自訴孕期順利，無頭暈、眼花、胸悶、心悸，無多飲、多食、多尿等不適，食欲、睡眠、精神尚可，二便正常，白帶正常，無異常陰道流水流血。,輔助檢查： 1、孕期產(chǎn)前檢查：乙肝兩對半（-）；HIV(-）；RPR（-）。 2、血糖糖4.06mmol/L，糖化血紅蛋白6.9% 3、B超示羊水過多 4、心電圖：竇性心律，大致正常。,11月22日：剖宮產(chǎn)后第1天，生

4、命體征正常，無發(fā)熱、無心悸、氣促，產(chǎn)婦精神一般，睡眠欠佳，肛門未排氣，予糖尿病全流質(zhì)飲食。乳量少，乳房不脹；腹軟，腹部手術(shù)切口敷料干潔，無滲血、滲液，宮底平臍，質(zhì)硬，輪廓邊界清。惡露量中，色紅，無臭味；留置尿管通暢。測四段血糖4.5-4.5-4.1-5.2mmol/L。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞:14.02(x109/L)紅細(xì)胞：4.02(x1012/L)血紅蛋白:106.0(g/L)，小嬰因高危兒轉(zhuǎn)兒科。 11月23日：剖宮產(chǎn)后第2天，精神、胃納睡眠一般，睡眠可，肛門已排氣，普食。乳量少，乳房不脹；腹軟，腹部手術(shù)切口敷料干潔，無滲血、滲液，宮底臍下一橫指，質(zhì)硬；留置尿管今日拔除，已自解小便，順暢。測

5、四段血糖 值4.1-4.4-4.7mmol/L。,診療計劃： 1、入院后完善各項相關(guān)檢查：血常規(guī)、血生化、大小便常規(guī)、心電圖、止凝血功能、產(chǎn)科B超、心電圖等檢查。 2、注意胎心、宮縮情況。 3、根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案。 4、 予2013-11-21下午送手術(shù)室行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。,11月24日：產(chǎn)婦為剖宮產(chǎn)后第3天，精神、胃納睡眠一般，睡眠可，肛門已排氣，普食。乳量中，乳房不脹；腹軟，腹部手術(shù)切口敷料干潔，無滲血、滲液，宮底臍下一橫指，質(zhì)硬。,11月25日：產(chǎn)婦為剖宮產(chǎn)后第4天，精神、胃納睡眠一般，睡眠可，普食。乳量較多，乳房不脹；腹軟，腹部手術(shù)切口敷料干潔，無滲血、滲

6、液，宮底臍下二橫指，質(zhì)硬。,11月26日：產(chǎn)婦為剖宮產(chǎn)后第5天，精神、胃納睡眠一般，睡眠可，普食，乳量多，乳房不脹；腹軟，腹部手術(shù)切口敷料干潔，無滲血、滲液，宮底臍下三橫指，質(zhì)硬。,二、護(hù)理評估,居住環(huán)境：家住清遠(yuǎn)市清新區(qū)浸潭鎮(zhèn)大樹墩永安圍 經(jīng)濟(jì)收入：農(nóng)村戶口，分娩前一直在東莞工廠工作，收入可 家庭成員：丈夫、兒子、家婆、家公 人際關(guān)系：同事、鄰居、親戚、家庭關(guān)系好 文化程度：初中 精神健康：有心理壓力 聽覺：正常 視覺：正常 口腔：正常 說話和語言：常用粵語，表達(dá)清晰，國語也能聽、能講 認(rèn)知：行為清晰,疼痛：下腹部 皮膚：面色稍蒼白 大小便：正常 營養(yǎng)：中等 睡眠：入院后睡眠稍欠佳，每天5-

7、6小時 胃納：一般 身體活動：正常 個人史：原籍生長，無疫區(qū),無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無吸煙,無嗜酒史。無放射線、毒物接觸史。否認(rèn)性病、冶游史。 家族史：父母體健，無糖尿病家族史，否認(rèn)其他家族性遺傳病史。 藥物史：無過敏史 月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量中，無痛經(jīng)，無血塊，白帶正常。 婚姻史：適齡結(jié)婚，夫妻生活和諧。 生育史：2008年因意外妊娠人工流產(chǎn)1次，2010年足月順產(chǎn)1子，出生體重3.0kg，否認(rèn)引產(chǎn)史。,家族史：父母體健，無糖尿病家族史，否認(rèn)其他家族性遺傳病史。 個人史：平素體健，否認(rèn)“高血壓、冠心病、腎病、甲亢、糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核、菌痢”病史,否認(rèn)藥物或食物

8、過敏史,預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)手術(shù)外傷、輸血史。 藥物史：無過敏史 月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量中，無痛經(jīng)，無血塊，白帶正常。 婚姻史：適齡結(jié)婚，夫妻生活和諧。 生育史：2008年因意外妊娠人工流產(chǎn)1次，2010年足月順產(chǎn)1子，出生體重3.0kg，否認(rèn)引產(chǎn)史。,妊娠期糖尿病的定義,妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶谴x減退，妊娠期才發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)糖尿病，稱為妊娠期糖尿?。℅DM)。我國GDM發(fā)生率為1%5%，近年來有明顯增高趨勢，對母兒均有較大危害，必須引起重視。,妊娠期糖尿病的臨床表現(xiàn)不典型，75g葡萄糖耐量實驗是主要的診斷方法。處理原則是積極控制孕婦血糖，預(yù)防母兒合并癥的發(fā)生。,妊娠對糖尿病的影響,1、

9、隱性糖尿病顯性化。 2、既往無糖尿病的發(fā)生妊娠期糖尿病。 3、原有的糖尿病加重。,糖尿病對母體的影響,1、流產(chǎn)率高。 2、發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性高。 3、感染。 4、羊水過多的發(fā)生率高。 5、難產(chǎn)，軟產(chǎn)道損傷，手術(shù)率高，易發(fā)生產(chǎn)后出血。,糖尿病對母體的影響,6、易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。 7、再次妊娠時復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期患糖尿病幾率高，心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生率高。,糖尿病對胎兒的影響,1、巨大胎兒：發(fā)生率高達(dá)25%42%。 2、胎兒生長受限：發(fā)生率為21%。 3、流產(chǎn)和早產(chǎn)。 4、胎兒畸形：發(fā)生率高于非糖尿病孕婦，嚴(yán)重畸形發(fā)生率為正常妊娠的710倍。以心血管和神經(jīng)畸形最常見。,糖尿病對新生兒的影響

10、,1、新生兒呼吸窘迫綜合征：發(fā)生率高。高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，胎兒肺成熟延遲。 2、易發(fā)生新生兒低血糖，嚴(yán)重時危及新生兒生命。,護(hù)理診斷,有感染的危險：與糖尿病對感染的抵抗力下降、腹部有傷口、侵 入性操作有關(guān) 焦慮：與擔(dān)心身體狀況、胎兒狀況有關(guān) 知識缺乏:缺乏糖尿病及飲食控制、胰島素使用知識 有受傷的危險：與術(shù)后體位改變有關(guān)、與糖尿病引起胎兒肺泡表面活性物質(zhì)不足有關(guān) 潛在并發(fā)癥:低血糖、產(chǎn)后出血 疼痛：與腹部切口及子宮收縮有關(guān),護(hù)理目標(biāo),1、產(chǎn)婦不發(fā)生感染。 2、產(chǎn)婦主訴焦慮程度減輕。 3、產(chǎn)婦能復(fù)訴糖尿病知識、飲食控制及胰島素使用的

11、方法。 4、產(chǎn)婦無跌倒、嬰兒沒有受傷。 5、產(chǎn)婦不發(fā)生低血糖和產(chǎn)后出血。 6、產(chǎn)婦疼痛減輕，感覺舒適。,護(hù)理措施,（一）妊娠期 1、協(xié)助攝取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素、葉酸、鐵劑和鈣劑。 2、協(xié)助監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，以B超監(jiān)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，測量子宮底高度和腹圍，了解胎兒生長速度。指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動。 3、指導(dǎo)孕婦正確控制血糖。孕期的血糖控制，除了靠飲食控制以外，尚需合適的運(yùn)動與休息，必要時正確使用胰島素，以維持血糖的穩(wěn)定，減少糖尿病對妊娠的影響。 4、維持孕婦的自尊，做好心理護(hù)理，鼓勵其說出感受與擔(dān)心，協(xié)助澄清錯誤的觀念，鼓勵孕婦以正向積極的方式面對壓力、解決問題。,（二）分娩期 監(jiān)測血糖變化

12、，剖腹產(chǎn)因術(shù)前禁食，防止出現(xiàn)低血糖。注意聽胎心音。做好心理護(hù)理。防止產(chǎn)后出血。,（三）產(chǎn)褥期護(hù)理措施,1、一般護(hù)理 產(chǎn)婦于16:29在剖宮產(chǎn)術(shù)取出壹活女嬰，手術(shù)后由平車送入病房，取去枕平臥位6小時、心電監(jiān)護(hù)6小時、腹部壓沙袋6小時，Q1h測BP、P、Rx8次平穩(wěn)后改Q8h測,觀察和保持各導(dǎo)管的通暢、固定。,2 病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化,心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測生命體征變化,每15-30分鐘床邊巡視一次。 仔細(xì)觀察陰道流血情況、腹部傷口滲血情況及子宮收縮情況，警惕產(chǎn)后大出血的發(fā)生。手術(shù)及麻醉的應(yīng)激及手術(shù)后不適和禁食會進(jìn)一步加重糖尿病，加強(qiáng)血糖監(jiān)控:每天監(jiān)測四段血糖,使血糖維持在5.6-6.0mmol/L

13、。,3、加強(qiáng)飲食管理、預(yù)防便秘,手術(shù)后禁食6 h后給予全流質(zhì)，以后根據(jù)病情逐漸改變飲食類型，采取少量多餐制。 所用膳食應(yīng)使患有妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦保持良好的營養(yǎng)狀況，而又有效的控制血糖。所以應(yīng)注意加強(qiáng)飲食管理。 術(shù)后產(chǎn)婦因臥床休息、食物缺乏纖維素、腸蠕動減弱、產(chǎn)褥早期腹肌和盆低肌張力降低、傷口疼痛和子宮收縮痛，容易發(fā)生便秘，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦多吃蔬菜及早日下床活動，預(yù)防便秘。,4、 預(yù)防感染 患有妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦因糖、脂肪、蛋白質(zhì)和水、電解質(zhì)等方面代謝紊亂，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，術(shù)后容易發(fā)生感染，切口愈合困難，要保持腹部創(chuàng)口、會陰部和全身皮膚清潔，加強(qiáng)會陰抹洗。 運(yùn)用子宮收縮素促進(jìn)子宮收縮，運(yùn)用抗炎藥物

14、預(yù)防產(chǎn)后感染，及時補(bǔ)液等。,5、指導(dǎo)止痛泵的使用，給予心理支持。,6、予母嬰同室，鼓勵母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)方法和擠奶技巧，必要時協(xié)助喂母乳，預(yù)防奶脹、乳腺炎和乳頭皸裂。,5 、新生兒的觀察護(hù)理 新生兒出生后易出現(xiàn)低血糖，提早喂糖水，喂奶，必要時以10%葡萄糖靜脈緩慢滴注，密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。注意保暖。加強(qiáng)安全管理。,護(hù)理評價,1、產(chǎn)婦體溫正常，腹部切口、會陰部及全身無感染。 2、產(chǎn)婦能描述并表現(xiàn)出正確應(yīng)對焦慮的方法。 3、產(chǎn)婦掌握有關(guān)糖尿病的知識、飲食控制、監(jiān)測血糖的方法。 4、胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好，新生兒不發(fā)生低血糖和呼吸窘迫綜合征。 5、孕產(chǎn)婦無低血糖、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。,出院計劃,指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后注意休息，增加營養(yǎng)，進(jìn)食全面，保持會陰及全身皮膚清潔，不留長指甲；禁性生活42天，純母乳喂養(yǎng)6個月，42天后母嬰回院復(fù)診。鼓勵產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后適當(dāng)運(yùn)動，并遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖，有特殊情況及時就診。通過知識宣教、心理護(hù)理、飲食控制血糖以及藥物控制血糖，孕產(chǎn)婦的血糖水平穩(wěn)定，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。,謝謝！,