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1、水的代謝平衡與失調(diào)水的代謝平衡與失調(diào)鹿廠中心衛(wèi)生院沈會(huì)波水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 一、水在體內(nèi)的含量與分布 水是體內(nèi)重要組成部分，健康成年男性水占體重的60%，女性約占50%。兒童在3-4歲后接近成年人水平。水在體內(nèi)分布大致如下：細(xì)胞內(nèi)液占體重的40%。細(xì)胞外液占體重的20%，其中間質(zhì)液占15%，血管內(nèi)液占5%。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 2、水在體內(nèi)各組織中的含量差別較大，如腎臟的含水量占其體重的85%、心臟79%、肝臟68%，而骨骼則為22%、脂肪組織只為10%。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 二、體液中的電解質(zhì)含量及滲透壓（一）體液中的電解質(zhì)含量（mmol/L）血漿 血漿水 間

2、質(zhì)液 細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子 Na+142 153 145 10 K+4 4.3 4.1 159 Ca2+2.5 2.7 2.4 1 Mg2+1 1.1 1 40 總計(jì) 149.5 161.1 152.5 209陰離子 Cl-104 112 117 3 Hco3-24 25.8 27.1 7 蛋白質(zhì) 14 15.1 0.1 45 其它 7.5 8.2 8.4 154 總計(jì) 149.5 161.1 152.5 209水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝(二)滲透壓 滲透壓是溶劑中的溶質(zhì)微粒對(duì)水的吸引力，滲透壓的大小與溶質(zhì)微粒的數(shù)量有關(guān)，與溶質(zhì)微粒的大小無(wú)關(guān)。1、溶質(zhì)的單位 常用mol表示，1mol的任何物質(zhì)均

3、含有微粒數(shù)量為6.02213671023個(gè)。此即為阿伏伽德羅常數(shù)。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 2、血漿中重要電解質(zhì)mEq/L（毫當(dāng)量）、mmol/L（毫摩爾）、mosmol/L（毫升量）、mg/L之間的關(guān)系如下：Na+1mEq/L=1mmol/L=1mosmol/L=23mg/L K+1mEq/L=1mmol/L=1mosmol/L=39.1mg/L Ca2+1mEq/L=0.5mmol/L=0.5mosmol/L=20mg/L Mg2+1mEq/L=0.5mmol/L=0.5mosmol/L=12.2mg/L Cl-1mEq/L=1mmol/L=1mosmol/L=35.5mg/L Hc

4、o3-1mEq/L=1mmol/L=1mosmol/L=61mg/L水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 3、晶體滲透壓和膠體滲透壓 在血漿中由晶體物質(zhì)產(chǎn)生的滲透壓，稱為晶體滲透壓。由膠體物質(zhì)產(chǎn)生的滲透壓，稱為膠體滲透壓。1）晶體滲透壓的計(jì)算方法：根據(jù)血漿鉀、鈉、葡萄糖、尿素氮的濃度，可計(jì)算出晶體滲透壓，即：血漿膠體滲透壓（mosmol/L）=2(Na+mmol/L+K+mmol/L)+葡萄糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)因尿素氮可以自由通過(guò)細(xì)胞膜，故可不計(jì)算在內(nèi)，去除尿素氮，稱為有效晶體滲透壓。其正常值為280-300（mosmol/L）。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 2）膠體滲透壓計(jì)

5、算方法 膠體滲透壓=白蛋白（g/dl）5.54+球蛋白（g/dl）1.43 正常值為25-27mmHg 3）體液張力與體液滲透壓之間的關(guān)系：體液張力是指體液中不能通過(guò)半透膜的溶質(zhì)量；體液滲透壓是指體液中所含溶質(zhì)的總量，不論是否可通過(guò)半透膜。體液張力的改變常伴有滲透壓的改變，但滲透壓的改變并不一定伴有張力的改變。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 三水的生理功能 1、調(diào)節(jié)體溫 水的比熱大，故蓄熱量大，不致于由于體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)所產(chǎn)生的熱使體溫過(guò)度升高，同時(shí)通過(guò)汗腺出汗易將熱散發(fā)。2、溶解作用 水是良好的溶劑，體內(nèi)很多化學(xué)反應(yīng)需在水中進(jìn)行，也就是說(shuō)物質(zhì)是首先溶解在水中的。3、運(yùn)輸作用 水的流動(dòng)性很大，故可

6、運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)到細(xì)胞，而且將細(xì)胞代謝產(chǎn)物運(yùn)出。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 4、潤(rùn)滑作用 在胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔等處的水，起潤(rùn)滑作用。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 四、水的排除及攝入（一）水的攝入 正常成年人，每日每千克體重約需水40ml左右。水的來(lái)源為：1、飲水約1200ml;2、食物中的水約1000ml。3、內(nèi)生水約300ml。內(nèi)生水是體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如糖類、蛋白質(zhì)及脂肪的最終代謝產(chǎn)物。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝（二）水的排出 1、腎臟排出；2、皮膚排出；3、糞便排出；在正常情況下，水的出量與入量平衡。類別攝入量（ml）類別排出量(ml)飲水1200尿量1500食物含水1000肺呼出40

7、0內(nèi)生水300皮膚蒸發(fā)500糞便排出100共計(jì)25002500水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 五、水代謝的調(diào)節(jié) 水代謝的調(diào)節(jié)可分為出入量的調(diào)節(jié)、血管內(nèi)外及細(xì)胞內(nèi)外的調(diào)節(jié)，現(xiàn)將其分述如下：（一）水出入量的調(diào)節(jié) 水出入量的調(diào)節(jié)主要是通過(guò)飲水及排出尿液進(jìn)行的。其調(diào)節(jié)的中樞在下丘腦。1、口渴 口渴是一種主觀感受，是對(duì)水有需求的欲望，其中樞在下視丘，與滲透壓感受器及合成抗利尿激素（）的部位相連接。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 產(chǎn)生口渴的原因，從發(fā)生機(jī)制上，可分為滲透性和非滲透性兩種：）滲透壓對(duì)口渴感受的控制：當(dāng)血漿晶體滲透壓由于缺水而升高時(shí)，對(duì)口渴中樞有刺激作用，而出現(xiàn)口渴感。血漿晶體滲透壓295mo

8、smol/kg.H2O為口渴的刺激閾。當(dāng)升高1%時(shí)，就可刺激ADH分泌?？诳矢杏X(jué)是防止脫水的第一道防線，因口渴而飲水即可糾正血漿的高滲狀態(tài)。老年人對(duì)由血漿的高滲而引起的口渴感覺(jué)不靈敏，因此容易發(fā)生脫水。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 2）非滲透壓性對(duì)口渴感覺(jué)得控制（1）當(dāng)血容量降低時(shí)，可發(fā)生口渴感覺(jué)，但需降到一定程度才會(huì)出現(xiàn)。因血容量降低發(fā)生口渴需通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。血管緊張素（AG），對(duì)口渴中樞有刺激作用。（2）生活習(xí)慣、吃食物的性質(zhì)、口腔干燥等，亦易發(fā)生口渴感覺(jué)。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 2、抗利尿素（ADH），也稱為血管加壓素 1)產(chǎn)生及分泌：主要在下丘腦合成。合成的

9、儲(chǔ)存在垂體后葉神經(jīng)垂體內(nèi)膨大的神經(jīng)末梢。當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)傳到到神經(jīng)垂體的神經(jīng)末梢時(shí)，引起神經(jīng)的去極化，在Ca2+的參與下，ADH與載體分離，經(jīng)胞溢作用將ADH釋放到血液中。ADH血中的正常濃度為1.0-1.5ng/L。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 2）的作用（）抗利尿作用：在正常人。每天有200L水從腎小球?yàn)V過(guò)，其中85%-90%的在近端腎小球被重吸收。其余進(jìn)入遠(yuǎn)端腎小管。ADH作用于遠(yuǎn)端腎小管，又將其余的水再次重吸收，只有1%由腎小球?yàn)V過(guò)的水排出體外。（）ADH可作用于平滑肌上的V1受體，使血壓升高，但ADH大量分泌時(shí)，才有加壓作用。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 3）控制ADH合成及分泌的因素

10、：（1）血漿晶體滲透壓：當(dāng)其280mosmol/L時(shí)，ADH的分泌與滲透壓的升高呈直線關(guān)系，每升高1%，則ADH在血漿中的濃度增加1pg/ml.（2）血容量降低：可興奮位于左心房及靜脈中的容量感受器，使ADH分泌增加，作用較弱。當(dāng)血容量下降到7%時(shí)，才起作用。但一旦促使ADH釋放后，則不受滲透壓的影響，即使血漿滲透壓已經(jīng)降低，而ADH仍持續(xù)分泌。血容量降低使存于頸動(dòng)脈竇及大動(dòng)脈弓的壓力感受器興奮，當(dāng)血壓下降較原來(lái)血壓下降10%，亦促使ADH分泌，在休克時(shí)，ADH分泌增加，使血管收縮，這也是代償機(jī)制之一。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝（3）惡心、劇烈運(yùn)動(dòng)、低血糖、疼痛、抗膽堿能及興奮受體的藥物，

11、均可使ADH分泌增加。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 3、其它 心房肽、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，對(duì)水在體內(nèi)外的平衡具有相當(dāng)重要作用。水的代謝平衡與失調(diào)血漿滲透壓、循環(huán)血容量、ADH、AG及對(duì)水在體內(nèi)外的平衡之間的關(guān)系如下：細(xì)胞外液滲透壓下降2%循環(huán)血容量下降10%滲透壓感受器興奮 壓力感受器 ADH釋放 AG 形成增加 抗利尿作用 口渴心房肽 飲水分泌增加 細(xì)胞外液滲透壓降低 循環(huán)血容量恢復(fù) 心房肽 分泌增加抑制作用抑制作用水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝（二）水在血管內(nèi)外的調(diào)節(jié) 1、正常情況下水在血管內(nèi)外的轉(zhuǎn)移 毛細(xì)血管為半透膜，將血漿與間質(zhì)液分開(kāi)，但水、電解質(zhì)、葡萄糖、氨基酸、尿素等，

12、可自由通過(guò)。而大分子物質(zhì)，如蛋白質(zhì)，則不能通過(guò)。水自動(dòng)脈端進(jìn)入間質(zhì)液，促使其外移的壓力為7.7mmHg。而水自靜脈端又回到血管內(nèi)，促使回到血管內(nèi)的壓力為6.1mmHg,外移與內(nèi)移的壓力相差1.6mmHg,因外移壓力大于內(nèi)移的壓力，故可有少量的水存在于間質(zhì)液中，這些水通過(guò)淋巴又回到循環(huán)中，因?yàn)榱馨凸軆?nèi)的壓力為-6.3mmHg.水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 正常人在安靜狀態(tài)下，血液循環(huán)一周，約需1分鐘。距毛細(xì)血管1微米以內(nèi)的間質(zhì)液中的水與血漿中的水，每分鐘可交換50-100次。距50-100微米處的水，交換1次需1-10分鐘。由血管進(jìn)入間質(zhì)液中的物質(zhì)，10分鐘內(nèi)可在所有的間質(zhì)液中達(dá)到平衡這對(duì)營(yíng)養(yǎng)

13、物質(zhì)向細(xì)胞供應(yīng)及代謝產(chǎn)物的移去非常重要。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 2、影響水在血管內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素 1）血漿膠體滲透壓：血漿膠體滲透壓對(duì)水的血管內(nèi)外轉(zhuǎn)移，起到重要作用，當(dāng)其升高時(shí)，水進(jìn)入間質(zhì)少；當(dāng)其降低時(shí)，則水進(jìn)入間質(zhì)多。臨床上常用輸入高分子物質(zhì)，如血漿、白蛋白、右旋糖酐等，以增加血漿滲透壓，保持循環(huán)血容量。營(yíng)養(yǎng)不良性浮腫，就是因?yàn)檠獫{蛋白降低所致。2）毛細(xì)血管通透性：毛細(xì)血管通透性增加，水向血管外轉(zhuǎn)移增加。見(jiàn)于毛細(xì)血管上皮細(xì)胞受損，如燒傷、過(guò)敏反應(yīng)等，因毛細(xì)血管上的孔增大，血漿蛋白可進(jìn)入間質(zhì)液中，水也在間質(zhì)液中增加。3)毛細(xì)血管中的靜水壓：在心力衰竭時(shí)，因毛細(xì)血管靜水壓升高，水向間質(zhì)液轉(zhuǎn)

14、移增加，可發(fā)生水腫。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝（三）水在細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移細(xì)胞膜是由脂類、蛋白質(zhì)、糖類等構(gòu)成的半透膜，其功能極為復(fù)雜。水、尿素、CO2、O2、Hco3-、肌酐等，可自由通過(guò)。而蛋白、K+、Na+、Ca2+、Mg2+等，則不能自由通過(guò)。因此細(xì)胞內(nèi)液及間質(zhì)液之間的化學(xué)組成相差懸殊。因無(wú)機(jī)鹽離子所產(chǎn)生的晶體滲透壓較蛋白所產(chǎn)生的膠體滲透壓高，所以晶體滲透壓決定了水自細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移，當(dāng)其在細(xì)胞外液升高時(shí)，水自細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，當(dāng)其降低時(shí)，水自細(xì)外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。細(xì)胞內(nèi)外液中，Na+及K+濃度相差很大，此主要由于細(xì)胞膜上鈉泵的作用，在催化APT分解為ADP及Pi時(shí)，主動(dòng)將Na+泵到細(xì)胞外而

15、將K+泵到細(xì)胞內(nèi)。Na+在細(xì)胞外液的濃度很高，因此Na+也就決定了細(xì)胞外液滲透壓的高低。從而決定了水在細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移。一旦由于缺氧而鈉泵失靈，Na+即進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)的晶體滲透壓升高，水隨之而入發(fā)生細(xì)胞水腫。水的代謝平衡與失調(diào)水的正常代謝 綜上所述：1、水出量調(diào)節(jié)，主要通過(guò)口渴飲水、抗利尿素分泌、排尿而進(jìn)行調(diào)整，其控制中樞在下丘腦。2、血管內(nèi)外水的轉(zhuǎn)移是膠體滲透壓、毛細(xì)血管通透性及靜水壓，進(jìn)行調(diào)整。在正常情況下，主要由膠體滲透壓進(jìn)行調(diào)節(jié)。3、細(xì)胞內(nèi)外水的轉(zhuǎn)移是由晶體滲透壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，其中主要是細(xì)胞外液Na+的濃度。水的代謝平衡與失調(diào)脫水 在完全禁食情況下，每日從皮膚蒸發(fā)及從肺呼出的水蒸氣，約

16、等于體重的2%。如脫水達(dá)到體重的15%時(shí)，機(jī)體將因?yàn)槿彼劳觥睦碚撋现v，脫水可分為高滲性脫水、等滲性脫水、低滲性脫水。水的代謝平衡與失調(diào)一、高滲性脫水概念：水丟失多而電解質(zhì)相對(duì)丟失少，故體液呈高滲狀態(tài)，稱為高滲性脫水。病因：由于水的攝入減少，如咽下困難、水源斷絕?；蛴捎谒畞G失過(guò)多，如高燒、尿崩癥、大量利用利尿劑，同時(shí)攝入水不足。病理生理改變?nèi)彼畷r(shí)體液的改變：缺水后血容量減少，血漿膠體滲透壓升高，水從間質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，細(xì)胞間質(zhì)液濃縮，此時(shí)細(xì)胞外液的晶體及膠體滲透壓均升高，水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，細(xì)胞內(nèi)脫水。血管內(nèi)膠體及晶體滲透壓因缺水而均升高，間質(zhì)液及細(xì)胞內(nèi)液的水均向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，故血容量改

17、變不大。再者細(xì)胞外液占體重的的20%，其中15%為間質(zhì)液，血管內(nèi)液僅占5%，細(xì)胞內(nèi)液占體重的40%。細(xì)胞內(nèi)液的水少量外移，即可糾正血容量因缺水而發(fā)生的降低，因此若非嚴(yán)重的缺水，不會(huì)發(fā)生循環(huán)血量的明顯減少。這種脫水主要是細(xì)胞內(nèi)的脫水，故口渴重，從而促使飲水，使脫水得以糾正。水的代謝平衡與失調(diào)一、高滲性脫水 缺水時(shí)內(nèi)分泌的改變 細(xì)胞外液滲透壓增高，ADH分泌增加，使尿排出減少。血容量減少，醛固酮分泌增多，腎臟保Na+、保水。兩者有利于減少水的排出。水的代謝平衡與失調(diào)一、高滲性脫水 臨床表現(xiàn) 根據(jù)脫水程度，臨床上分為四度：輕度脫水：缺水量占體重的2%。此時(shí)表現(xiàn)為口渴、尿少、尿比重增加。中度脫水：缺水

18、量占體重的3-4%。此時(shí)表現(xiàn)為明顯口渴、口干、皮膚干燥、彈性差、乏力、眼球下陷、聲嘶、尿量明顯減少。重度脫水：缺水量占體重的5-6%。此時(shí)表現(xiàn)為煩渴、口干、舌燥、昏厥。由于腦細(xì)胞脫水，腦功能下降，可發(fā)生嗜睡、幻覺(jué)。還可因血容量減少而發(fā)生脈快、血壓下降。極重度脫水：缺水量占體重的7%以上。此時(shí)表現(xiàn)為高燒、譫妄、昏迷、休克。缺水占體重的15%時(shí)，則引起死亡?？傊８邼B性脫水，主要是細(xì)胞內(nèi)脫水，口渴重、尿少。晚期發(fā)生循環(huán)衰竭。水的代謝平衡與失調(diào)一、高滲性脫水 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查:可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高。因血濃縮，故血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積增加。因紅細(xì)胞脫水，故紅細(xì)胞體積降低，平均血紅蛋白濃度增加。

19、尿常規(guī)檢查：尿比重升高，可達(dá)1.035以上。因血容量減少，故血漿蛋白、血鉀、血鈉、血氯等均可升高。因排尿減少，可發(fā)生血尿素氮升高。血漿滲透壓升高。水的代謝平衡與失調(diào)二、低滲性脫水 概念：電解質(zhì)（主要是NaCl）丟失多而水相對(duì)丟失少，每丟失1L水，電解質(zhì)丟失大于300mosmol,因此細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，故稱為低滲性脫水。血漿滲透壓小于280mosmol/L。這種脫水又稱為失鹽性脫水。病因：由于大量嘔吐、腹瀉、胃腸道引流、大量出汗、利尿，導(dǎo)致大量體液丟失，如只注意補(bǔ)水，而不注意補(bǔ)充電解質(zhì)（主要是NaCl）水，就可以引起低滲性脫水。病理生理改變 缺鈉時(shí)體液的改變：缺鈉后，血漿及間質(zhì)液滲透壓降低，相

20、對(duì)細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較高，水從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)水增加，故無(wú)口渴感。結(jié)果細(xì)胞外液水減少，因間質(zhì)液的膠體滲透壓較血漿為低，故間質(zhì)液的水減少更著。因此早期可出現(xiàn)循環(huán)血容量不足現(xiàn)象。如心輸出量減少，血壓下降、心率增快、心音弱，甚至發(fā)生休克。水的代謝平衡與失調(diào)二、低滲性脫水 缺鈉時(shí)內(nèi)分泌的改變 缺鈉時(shí)，因血漿晶體滲透壓降低，ADH分泌減少，腎臟排尿增加，故在缺鈉的早期，可排出較多的低滲尿，以保持細(xì)胞內(nèi)外晶體滲透壓的平衡。一旦發(fā)生血壓降低，腎臟血流量灌注不足時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)少尿或者無(wú)尿。缺鈉及血容量降低，均可引起醛固酮分泌增多，潴鈉、潴水、尿排鈉及氯減少。水的代謝平衡與失調(diào)二、低滲性脫水 臨床表現(xiàn) 根據(jù)

21、缺鈉的嚴(yán)重程度，臨床上將其分為三度：輕度缺鈉：每公斤體重缺氯化鈉0.5g,此時(shí)表現(xiàn)為乏力、淡漠、頭暈，尿中氯化鈉減少。中度缺鈉：每公斤體重缺氯化鈉約0.6-0.8g。此時(shí)除上述癥狀加重外，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、嗜睡、血壓下降、心率增快，尿中氯化鈉幾乎測(cè)不出。重度缺鈉：每公斤體重缺氯化鈉0.8g以上。此時(shí)因發(fā)生腦水腫，可出現(xiàn)明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如昏睡、昏迷，此時(shí)血壓可明顯降低、心音弱、四肢冷、出冷汗。因腎臟灌注不良而發(fā)生少尿、無(wú)尿。水的代謝平衡與失調(diào)二、低滲性脫水 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查:因脫水血容量降低，血液濃縮，故血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積增加，但因紅細(xì)胞內(nèi)水增加，故紅細(xì)胞體積增大

22、，平均血紅蛋白濃度降低。尿常規(guī)檢查：晚期雖然尿少，但尿比重增加不顯著。尿中鈉及氯明顯減少。因血容量減少，故血漿蛋白增加。當(dāng)少尿或無(wú)尿時(shí)，尿素氮可升高。血清鈉、氯降低。水的代謝平衡與失調(diào)二、低滲性脫水 總之，低滲性脫水主要為細(xì)胞外液脫水，故早期即可出現(xiàn)循環(huán)血量不足。因細(xì)胞內(nèi)無(wú)脫水，故無(wú)口渴。早期尿量不少，晚期因腎臟灌注不良，而發(fā)生少尿或無(wú)尿。水的代謝平衡與失調(diào)三、等滲性脫水 概念：水與鹽約成比例丟失，血漿滲透壓的改變?cè)谡７秶鷥?nèi)，實(shí)際這是臨床上最常見(jiàn)的一種脫水。病因：常見(jiàn)大量放腹水、嘔吐、腹瀉，未經(jīng)處理。病理生理改變 體液改變：主要是細(xì)胞外液缺失，因血漿晶體滲透壓改變不大，故細(xì)胞內(nèi)液改變不大。但

23、血容量可發(fā)生明顯減少。水的代謝平衡與失調(diào)三、等滲性脫水 內(nèi)分泌改變：因脫水血容量減少，醛固酮分泌增加，排鈉及水減少。臨床表現(xiàn)：為低滲性及高滲性臨床表現(xiàn)相結(jié)合，既有口渴、尿少，又有循環(huán)功能不全。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查：因血濃縮，紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積增加，但紅細(xì)胞體積及平均血紅蛋白濃度均正常。尿常規(guī)檢查：尿比重增加，尿鈉及氯排出減少。因血濃縮可發(fā)生血漿蛋白增加。水的代謝平衡與失調(diào)治療 脫水臨床上最常見(jiàn)者為混合性，同時(shí)伴有電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡失調(diào)。因此應(yīng)根據(jù)具體情況以“缺什么補(bǔ)什么”的原則，適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)充及糾正。糾正脫水的治療方法，稱為補(bǔ)償療法。在補(bǔ)充過(guò)程中一定不要用統(tǒng)一公式作為硬性規(guī)定進(jìn)

24、行補(bǔ)充，要一面補(bǔ)充一面根據(jù)病人情況及實(shí)驗(yàn)室檢查而靈活應(yīng)用。補(bǔ)償療法包括以下內(nèi)容：1、補(bǔ)充已經(jīng)損失量；2、補(bǔ)充當(dāng)日生理需要量；3、補(bǔ)充當(dāng)日額外損失量；4、在補(bǔ)充水及電解質(zhì)的同時(shí)，適當(dāng)輸入血漿或全血。水的代謝平衡與失調(diào)一、高滲性脫水的治療 1、補(bǔ)充已經(jīng)損失量 對(duì)已經(jīng)損失水量的估計(jì)方法：1）根據(jù)缺水的日數(shù)計(jì)算:缺水一日，損失量約為體重的2%。2）根據(jù)體重的改變計(jì)算：缺水量=健康時(shí)體重-現(xiàn)在體重，這對(duì)急性、短期內(nèi)發(fā)病者有參考價(jià)值，但若不經(jīng)常測(cè)量體重，這個(gè)方法不適用。3）根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)估計(jì)：在高滲性脫水時(shí)，其臨床表現(xiàn)與缺水量之間有密切關(guān)系。水的代謝平衡與失調(diào)一、高滲性脫水的治療 臨床表現(xiàn)與缺水量的關(guān)

25、系臨床表現(xiàn) 占體重丟失水量%需補(bǔ)充量口渴、尿少 2%20ml/kg體重明顯口渴、口干、眼下陷 2-4%20-40ml/kg體重?zé)┛?、舌燥、昏厥、嗜?4-6%40-60ml/kg體重4）根據(jù)病人血清鈉的濃度計(jì)算：即降低1mmol/Lde 血鈉，每公斤體重男子需水4ml，女子需水3ml。男子需水量（ml）=4公斤體重欲降低血鈉量（mmol/L）女子需水量（ml）=3公斤體重欲降低血鈉量（mmol/L）水的代謝平衡與失調(diào)一、高滲性脫水的治療 2、每日生理需要量 在正常成年人，通常每日需水量約2500ml，最低也需1500ml。3、已經(jīng)損失及當(dāng)日額外損失量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等?？砂磳?shí)際測(cè)量計(jì)算

26、。補(bǔ)液方法 在高滲性脫水時(shí)，盡量口服最好。如病人不能飲水，則需從靜脈補(bǔ)充，以5%的葡萄糖靜脈滴入為宜。因這種液體進(jìn)入體內(nèi)后，葡萄糖被利用，實(shí)際補(bǔ)充的是水。若需補(bǔ)充熱量，可用10%的葡萄糖溶液。當(dāng)脫水初步被糾正，口渴已經(jīng)明顯減輕，尿量增加、尿比重降低，血鈉降低后，可適當(dāng)補(bǔ)充5%的葡萄糖生理鹽水。水的代謝平衡與失調(diào)一、高滲性脫水的治療 至于鉀的補(bǔ)充，一方面要根據(jù)尿量，一方面根據(jù)血鉀的濃度。當(dāng)尿量每小時(shí)大于40ml，而血鉀又較低時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。若有代謝性酸中毒，應(yīng)以碳酸氫鈉適當(dāng)糾正。補(bǔ)液的速度及一次補(bǔ)充量，應(yīng)根據(jù)病人的年齡、心臟及腎臟的情況，缺水的嚴(yán)重程度，靈活掌握，原則上是開(kāi)始補(bǔ)充要快，隨著病情的

27、好轉(zhuǎn)，速度應(yīng)減慢。一般可分二日補(bǔ)充，當(dāng)日先給補(bǔ)水量的一半，余下的一半于次日補(bǔ)充。水的代謝平衡與失調(diào)二、低滲性脫水的治療 1、已經(jīng)缺失量的估計(jì) 1）根據(jù)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)與缺鈉缺水量的關(guān)系 臨床表現(xiàn) 每kg體重補(bǔ)鹽量（Nacl）每kg體重補(bǔ)水量（ml）無(wú)力、頭暈、尿氯化物減少 0.3g 20ml 食欲不振，嗜睡，血壓下降 0.5g 20-40ml 昏睡，昏迷，血壓很低 0.7g 40-60ml水的代謝平衡與失調(diào)二、低滲性脫水的治療 2）根據(jù)血清鈉量 缺鈉量（mmol）=體重（kg）0.6(140-測(cè)定血鈉的濃度)例如：體重60kg，血鈉的測(cè)得濃度為125mmol/L,其體內(nèi)缺鈉的計(jì)算方法為：缺鈉

28、量=600.6（140-125）=540mmol 每升生理鹽水含鈉量為154mmol.故需補(bǔ)540/154=3.5L生理鹽水。水的代謝平衡與失調(diào)二、低滲性脫水的治療 2、補(bǔ)充方法：1）以生理鹽水補(bǔ)充；如輕度缺鈉及缺水時(shí)，可用生理鹽水補(bǔ)充，給予2000ml生理鹽水即可糾正，病人多可耐受。若缺鈉較多，如上述需3500ml以上的生理鹽水才可糾正，則會(huì)因輸水過(guò)多，若在老年人、有心臟、腎臟功能不全時(shí)，則會(huì)給病人帶來(lái)危害。2）以高滲鹽水進(jìn)行補(bǔ)充：即以3-5%的鹽水補(bǔ)充。補(bǔ)充高滲鹽水的有點(diǎn)是:A可迅速糾正低鈉血癥，但又可避免大量輸入水；B可很快提高細(xì)胞外液的滲透壓，以便使細(xì)胞內(nèi)水較迅速外移，以減輕細(xì)胞水腫，

29、特別是腦細(xì)胞水腫。水的代謝平衡與失調(diào)三、等滲性脫水的治療 除補(bǔ)充5%的葡萄糖鹽水外，同時(shí)也需補(bǔ)充5-10%的葡萄糖溶液。水的代謝平衡與失調(diào)治療脫水過(guò)程中需注意事項(xiàng) 1、首先要了解引起脫水的病因。2、了解脫水的嚴(yán)重程度，屬于哪一種類型的脫水。3、了解患者的心臟、腎臟及肺功能情況。尤其是老年人。4、有無(wú)電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。5、糾正脫水時(shí)應(yīng)先快后慢，密切觀察病情的改變，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度，注意心率、心律、血壓、呼吸次數(shù)、肺底啰音及末梢循環(huán)等情況。輸液過(guò)程中，特別是大量、快速輸液時(shí)，呼吸次數(shù)及心率越來(lái)越快，是心功能不全的先兆，應(yīng)加以注意。6、定時(shí)測(cè)量尿量、尿比重、血紅蛋白、血尿素氮、二氧化結(jié)合力及血鉀、鈉、氯。7、有心臟、腎臟及肺功能不全的患者，需大量輸液時(shí)，要盡可能放置中心靜脈壓，以指導(dǎo)輸液量及速度。水的代謝平衡與失調(diào)THANK YOU!