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1、 腦脊液檢驗(yàn) 一、 cerebrospinal fluid 腦室脈絡(luò)叢通過(guò)主動(dòng)分泌和超濾作用 , 在室管膜和蛛網(wǎng)膜下腔形成的一種具有 保護(hù)腦和維持神經(jīng)中樞生理功能的無(wú)色 透明液體，為細(xì)胞外液。 二 . CSF生成及生理功能 1.生成量 成人 120 180ml/天。 新生兒 10 60ml/天。 2.分布 蛛網(wǎng)膜下腔占 75%，腦室系統(tǒng)約占 25%。 3.CSF的功能 （ 1）緩沖保護(hù)作用。 （ 2）運(yùn)輸。 （ 3）調(diào)節(jié)壓力和酸堿。 （ 4）參與神經(jīng)內(nèi)分泌。 4.blood brain barrier (BBB)作用 脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞對(duì)各種物質(zhì)的選擇性： 最易通過(guò)物質(zhì) ： 氯、鈉、鎂離子及乙醇

2、不易通過(guò)物質(zhì) ： 清蛋白、葡萄糖、鈣離子 、乳酸、 氨基酸、尿素和肌酐 不能通過(guò) ： 纖維蛋白、補(bǔ)體、抗體、某些藥物、 膽紅素、膽固醇 第一節(jié) 腦脊液標(biāo)本采集 每管 2 L腦脊液 第 1管 細(xì)菌培養(yǎng) 第 2管 化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查 第 3管 理學(xué)及顯微鏡檢查 疑有惡性腫瘤，多留 1管作脫落細(xì)胞 檢查。 第二節(jié) 腦脊液理學(xué)檢驗(yàn) 一、顏色 正常 CSF是無(wú)色透明液體 。 1. 紅色 ： 穿刺損傷、 SAS或腦室 出血 。 穿刺 與 SAS出血的區(qū)別。 2. 黃色： 出血、梗阻、郁滯、黃疸等。 3. 白色或灰白色 :白細(xì)胞增多。 4. 褐色或黑色 :腦膜黑色素肉瘤、黑色素瘤。 顏色 原因 臨床意義

3、無(wú)色 正常腦脊液、病毒性腦炎、輕型結(jié)核性腦膜炎、 脊髓灰質(zhì)炎、神經(jīng)梅毒 紅色 出血穿刺損傷 出血、蛛網(wǎng)膜下隙或腦室出血 黃色 黃變癥 出血、黃疸、淤滯和梗阻，黃色素、胡蘿卜素、 黑色素、脂色素增高 白色 白細(xì)胞增高 腦膜炎球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌引起的 化膿性腦膜炎 綠色 膿性分泌物增多 綠膿桿菌性腦膜炎、急性肺炎雙球菌性腦膜炎 褐色 色素增多 腦膜黑色素肉瘤、黑色素瘤 腦脊液常見(jiàn)的顏色變化及臨床意義 項(xiàng) 目 新鮮性出血 陳舊性出血 外觀 渾濁 清晰、透明 易凝性 易凝 不易凝 離心后上清液 無(wú)色、透明 紅色、黃褐色或檸檬色 紅細(xì)胞形態(tài) 無(wú)變化 皺縮 上清液 OB試驗(yàn) 陰性 陽(yáng)性 白細(xì)胞

4、不增高 繼發(fā)性或反應(yīng)性增高 腦脊液新鮮性出血與陳舊性出血的鑒別 二、 透明度 1.清晰、透明： 正常、 神經(jīng)性梅毒。 2.濁度： 明顯混濁、混濁、輕度混濁、毛 玻璃樣混濁。 見(jiàn)于細(xì)胞數(shù)增多（ WBC 300 106/L）； 蛋白質(zhì)和病原菌增多等。 三、薄膜與凝塊 1 正常時(shí)靜置 12 24不出現(xiàn)凝塊。 2病理情況可出現(xiàn)凝塊、沉淀、薄膜。 3蛋白質(zhì) 10 /L時(shí)可成凝塊， 15 /L，呈黃色膠胨狀。 三 、比密 健康人 CSF比密為： 腰穿 1.0061.008 腦池 1.0041.008 側(cè)腦室 1.0021.004 第三節(jié) 化學(xué)和免疫學(xué)檢驗(yàn) 一、蛋白質(zhì)測(cè)定 方 法 方法比較 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) Pa

5、ndy test 靈敏度高，標(biāo)本少， 結(jié)果易觀察，操作 簡(jiǎn)便 標(biāo)本可現(xiàn)弱陽(yáng)性 Ross-Jone test 檢測(cè)球蛋白，操作 簡(jiǎn)便 靈敏度較弱 None-Apett test 分別檢測(cè)球蛋白和 清蛋白 操作較繁瑣 1.腦脊液蛋白定性方法比較 定量法 方法 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 比濁法 簡(jiǎn)便，快速，無(wú)需 特殊儀器 標(biāo)本量大，對(duì)兩種蛋白 沉淀能力不同 染料結(jié)合法 考馬斯亮藍(lán) 快速，靈敏度高， 標(biāo)本量少 對(duì)實(shí)驗(yàn)條件的 pH值要求 較高 參考范圍 (1) 定性： （） （ ） (2) 定量： 成人腰池： 0.20.40g/L 小腦延髓池： 0.10 0.25g/L 腦室： 0.05 0.15g/L 臨床應(yīng)用 腦

6、屏障通透性 蛋白 或 CSF循環(huán)障 礙 ,見(jiàn)于 : (1) CNS感染性疾病 (2) 出血性疾病 (3) 循環(huán)梗阻 (4) CNS腫瘤 (5) 實(shí)質(zhì)性病變 原因 臨床意義 感染 以化膿性、結(jié)核性腦膜炎腦脊液蛋白質(zhì)增高最明顯，病毒 性腦膜炎則輕度增高 神經(jīng)根病變 常見(jiàn)于急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，有蛋白質(zhì) -細(xì)胞 分離的現(xiàn)象 梗阻 脊髓腫瘤、肉芽腫、硬膜外膿腫造成的椎管部分或完全梗 阻，可有腦脊液自凝現(xiàn)象 出血 腦血管畸形、高血壓病、腦動(dòng)脈硬化癥以及全身出血性疾 病等 其他 肺炎、尿毒癥等出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，腦脊液蛋白質(zhì) 含量也可增高 腦脊液蛋白質(zhì)增高常見(jiàn)的原因 二、 葡萄糖 CSF中的葡

7、萄糖約為血液的 60。 1.參考范圍 成人腰椎 2.54.4mmol/L；小腦髓池 2.84.2mmol/L；腦室 2.84.2mmol/L。 2.臨床應(yīng)用 : 增高： 糖尿病、腦出血。 降低： 感染、 CNS腫瘤、腦寄生蟲(chóng)病。 三、氯化物 1.測(cè)定法： 比色法、滴定法、電量法。 2.參考范圍 120130mmol/L, 腦脊液氯離子濃 度約為血氯的 1.2 1.3倍。 3.臨床應(yīng)用 (1) 增高 腎炎、尿毒癥、呼吸性堿中毒等。 (2) 降低 感染性 CSN、 CSF蛋白增高等。 低氯血癥。 85 mmol/L時(shí)，有可能 導(dǎo)致呼吸中樞抑制。 四、免疫球蛋白 1.參考范圍 :IgG： 10-40

8、mg/L； IgA： 0-6mg/L； IgM： 0-13mg/L； IgE：極少量。 2.臨床應(yīng)用 : IgG: 細(xì)菌性腦膜炎、多發(fā)性硬化。 IgA ： 化腦、結(jié)核性腦膜炎及神經(jīng)性梅毒等。 IgM :化膿性腦膜炎。 腦脊液免疫球蛋白變化的意義 免疫球蛋白 臨床意義 IgG增高 多見(jiàn)于細(xì)菌性腦膜炎、亞急性硬化性全腦炎、多發(fā)性硬化 癥、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，且結(jié)核性腦膜炎 IgG增高較化膿性明顯 IgG減低 癲癇、放射線(xiàn)損傷和服用類(lèi)固醇藥物等 IgM增高 多見(jiàn)于化膿性腦膜炎，也可見(jiàn)于多發(fā)性硬化癥、腫瘤和血 管通透性改變等。 IgM明顯增高可排除病毒性感染 IgA增高 多見(jiàn)于化膿性腦膜炎、

9、結(jié)核性腦膜炎和病毒性腦膜炎等 五 .MBP(髓磷脂堿性蛋白 ) 1. 參考范圍 4g/L 增高 :見(jiàn)于多發(fā)性硬化癥 (MS)、神經(jīng)性梅 毒、腦血管病和外傷患者。 MS病人疾病活動(dòng)參考的指標(biāo)： MS急性期游離型增高明顯。結(jié)合型增高不 明顯，游離型結(jié)合型 ；游離型結(jié)合 型 緩解后 2周多數(shù)恢復(fù)正常， 六、酶學(xué)檢查 正常時(shí) ,血清酶不能通過(guò)血腦屏障。 1. ADA （ 腺苷脫氨酶 ）： 結(jié)核性腦膜炎顯 著高于其他腦（膜）炎。 2. LD ： 約為血清酶活性的 1/10,腦組織損傷、 細(xì)菌感染。 3. CK ： 腦實(shí)質(zhì)破壞。 4. AST ： 約為血清酶活性的 1/2,腦組織壞 死、出血、腦萎縮等。

10、5.溶菌酶 ： 細(xì)菌感染。 第四節(jié) 顯微鏡檢查 一、細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.方法評(píng)價(jià) (1) 影響因素： 標(biāo)本凝固、放置時(shí)間長(zhǎng) , 細(xì)胞 變形、破壞等。 (2) 改良牛鮑氏法： 簡(jiǎn)便、易行、形態(tài)準(zhǔn)確。 (3) 血細(xì)胞分析儀法： 重復(fù)性高，可自動(dòng)化。 2.參考范圍 （ 1）總數(shù) WBC：成人（ 010） 106/L 兒童（ 015） 106/L 新生兒（ 030） 106/L （ 2）分類(lèi)計(jì)數(shù) 主要為淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞， 單個(gè)核細(xì)胞：約 95%， 多型核細(xì)胞：約 5%。 臨床意義 1紅細(xì)胞增多：常見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓、 硬膜下血腫等。 2淋巴細(xì)胞增多：見(jiàn)于結(jié)核性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、病 毒性

11、腦膜炎、麻痹性癡呆、乙型腦炎后期、脊髓灰質(zhì)炎、 腦腫瘤、腦溢血、多發(fā)性神經(jīng)炎。 3嗜中性粒細(xì)胞增多：見(jiàn)：于化膿性腦膜炎、流行性腦脊 髓膜炎、流行性腦炎、腦出血、腦膿腫、結(jié)核性腦膜炎惡 化期。 4嗜酸性粒細(xì)胞增多：見(jiàn)于寄生蟲(chóng)性腦病等。 5單核細(xì)胞增多：常見(jiàn)于漿液性腦膜炎。 6吞噬細(xì)胞：常見(jiàn)于麻痹性癡呆、腦膜炎。 7腫瘤細(xì)胞：見(jiàn)于腦、脊髓腫瘤。 8白血病細(xì)胞：見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 3.臨床應(yīng)用 (1) 化膿性腦膜炎 細(xì)胞數(shù)顯著增多， 90%以上為中性粒細(xì)胞， 后期病情好轉(zhuǎn)，中性粒細(xì)胞急劇下降，單 個(gè)核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞增高。 (2) 急性病毒性感染 CSF中細(xì)胞數(shù)輕度增高，以淋巴細(xì)胞為主。 (3)

12、結(jié)核性腦膜炎 初期以中性粒增多為主，病情好轉(zhuǎn)，粒細(xì) 胞下降，單個(gè)核細(xì)胞和漿細(xì)胞等混合出現(xiàn)。 (4) CNS出血 早期表現(xiàn)為均勻血性 CSF,大量紅細(xì)胞， 白細(xì)胞中大多數(shù)為中性粒細(xì)胞。 2 3d后可出 現(xiàn)吞噬細(xì)胞吞噬有紅細(xì)胞或含鐵血黃素。 (5) 腦寄生蟲(chóng)病 CNS寄生蟲(chóng)感染， CSF細(xì)胞總數(shù)一般 100 106/L，以淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞 增多為主，可 60%。 二、細(xì)胞學(xué)檢查 1.方法 （ 1） 直接分類(lèi)：?jiǎn)蝹€(gè)核及多型核細(xì)胞。 （ 2） 染色分類(lèi)：取沉淀物進(jìn)行瑞氏染 色后分類(lèi)或其他染色法染色。 2.臨床應(yīng)用 (1)多型核粒細(xì)胞： 見(jiàn)于急性炎性滲出期。 (2)單個(gè)核： 此類(lèi)細(xì)胞如單核 -吞噬

13、細(xì)胞、淋 巴細(xì)胞等。見(jiàn)于急性細(xì)菌性感染的亞急性增 殖期、恢復(fù)期、慢性細(xì)菌性感染、病毒感染、 霉菌性感染、梅毒螺旋體感染等。 2.臨床應(yīng)用 顱內(nèi)腫瘤細(xì)胞 白血病細(xì)胞 :診斷 CNS白血病的重要依據(jù)。 lymphoma細(xì)胞： lymphoma細(xì)胞是診斷 CNS lymphoma的可靠依據(jù)。 lymphoma分 為霍奇金病和非霍奇金病。 腦脊液中的 白血病細(xì)胞 三、微生物、寄生蟲(chóng)檢查 1.微生物檢查： 墨汁染色：腦膜炎隱球菌 革蘭染色：腦膜炎雙球菌等 抗酸染色：結(jié)核桿菌 2.細(xì)菌培養(yǎng) 3.寄生蟲(chóng)檢查 第五節(jié) 腦脊液檢驗(yàn)的 質(zhì)量控制與臨床應(yīng)用 送檢標(biāo)本的處理 (1) CSF采集后應(yīng)立即送檢。 (2)

14、穿剌損傷出血的腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)校正。 (3) 葡萄糖測(cè)定：留取標(biāo)本后應(yīng)馬上測(cè)定， 或加入氟化鈉，防止葡萄糖酵解。 (4) 防止細(xì)菌離體后易死亡，及時(shí)檢查或需 37 下保溫送檢。 二、臨床應(yīng)用 1、適應(yīng)證 有腦膜刺激癥狀。 疑有顱內(nèi)出血。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。 不明原因的劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需管內(nèi)給藥治療及手術(shù)前 麻醉、造影等。 2、 禁忌證 對(duì)疑有顱內(nèi)壓升高者。 休克、衰竭或頻危狀態(tài)的病人。 穿刺位置局部皮膚有炎癥。 顱后窩占位性病變或伴有腦干癥狀的病人。 3.臨床價(jià)值 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與鑒別 腦血管病診斷與鑒別診斷 腦腫瘤診斷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病療效觀察 病例分

15、析 患者，男， 25歲， 3天前因勞累后飲酒出現(xiàn)發(fā)熱、 寒戰(zhàn)、劇烈頭痛。 4h前開(kāi)始出現(xiàn)意識(shí)障礙，自言 自語(yǔ)，回答不出問(wèn)題，并出現(xiàn)抽搐，抽搐時(shí)雙眼 上翻，凝視，口吐白沫，唇周發(fā)紺，雙手握拳， 四肢抽動(dòng)，呼之不應(yīng)，持續(xù) 0.5h后停止。 體征： T 39 ， P 106次 /分 R 25次 /分， BP l5/kPa，昏迷，檢查不合作，雙瞳等大約 0.6cm， 眼底檢查，視乳頭有水腫，光反射遲鈍，頸抵抗 明顯，雙肺、心、腹、淋巴結(jié)、皮膚均無(wú)異常， 膝跟腱反射亢進(jìn)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。 綜上所述，考慮為顱內(nèi)感染，腰穿檢查腦 脊液，穿刺成功，測(cè)得壓力為 255mmH2O， 見(jiàn)白色渾濁腦脊液流出，收集 6

16、 ml分別裝 入 3只無(wú)菌試管，每管 2 ml了，立即送檢。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 腦脊液外觀白色渾濁， RBC 10 106/L， WBC： 3600 106/L，分葉核 白細(xì)胞 93，淋巴細(xì)胞 7；蛋白質(zhì) 2.49g/L，葡萄糖 3.1mmol/L，氯化物 121.5mmol/L；腦脊液沉淀物涂片，查見(jiàn) 革蘭陰性球菌，多成雙排列。 l. 根據(jù)以上內(nèi)容，該患者可初步診斷為 ? 根據(jù)臨床資料及腦脊液檢查結(jié)果，患 者顱內(nèi)感染明確，可診斷為細(xì)菌性腦 膜炎。 2. 對(duì)該患者確診還需做哪些檢查 ? 對(duì)該患者確診還需做腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)， 從腦脊液標(biāo)本中培養(yǎng)出病原體，并對(duì) 其進(jìn)行鑒定及藥敏以指導(dǎo)用藥。 The end