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1、單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,二級,,三級,,四級,,五級,,*,循證檢驗醫(yī)學,*,第八章 循證檢驗醫(yī)學,,1,循證檢驗醫(yī)學,循證醫(yī)學與循證檢驗醫(yī)學,,2,循證檢驗醫(yī)學,循證醫(yī)學,（EBM)的,基本概念,,臨床醫(yī)師在獲得了患者準確的臨床依據(jù)的前題下，根據(jù)自己純熟的臨床經驗和知識技能，分析并找出患者的主要臨床問題（診斷、治療、預后、康復等），應用最佳、最新的科學證據(jù)作出對患者的診治決策。,,,3,循證檢驗醫(yī)學,循證醫(yī)學的概念,Daniel J.Friendland (1998): 應用最多的有關信息，通過明智的確認和評估，作出醫(yī)學方面決策的實踐活動,,David S

2、ackett (2000),: 慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究,證據(jù),，同時結合臨床,醫(yī)生,的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮,病人,的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施,,4,循證檢驗醫(yī)學,EBM的發(fā)展,第一篇應用隨機對照設計方案的臨床論文由英國著名的生物統(tǒng)計學家Bradford Hill于,1948年,發(fā)表在,?,British Medical Journal,?,，首次將嚴密的數(shù)理統(tǒng)計理論應用于臨床醫(yī)學的科研設計，成功地探討了鏈霉素對肺結核的療效,,隨機對照試驗（Randomized controlled trial，RCT）,作為一種評價新療法的可靠設計方

3、法逐漸被臨床醫(yī)生所接受,,以RCT為基本研究方法的循證醫(yī)學（Evidence-based Medicine，EBM）,逐漸發(fā)展、成熟、完善,,現(xiàn)代醫(yī)學已基本完成從經驗醫(yī)學向EBM的轉變,呂卓人,,5,循證檢驗醫(yī)學,,醫(yī)學的發(fā)展與循證醫(yī)學,古代醫(yī)學,（15世紀中葉）：醫(yī)學被稱為art 或skill，醫(yī)學重視醫(yī)生的經驗，稱為,“ 經驗醫(yī)學”,,近代醫(yī)學,（15世紀后半葉以后的4個世紀）：自然科學的發(fā)展使醫(yī)學的理論建立在實驗的基礎上，形成了,“ 實驗醫(yī)學”,,現(xiàn)代醫(yī)學,（19世紀中葉至今）：,細胞,的發(fā)現(xiàn)和細胞生物學、細胞生理學、細胞病理學的形成是現(xiàn)代醫(yī)學的,第一個里程碑,,以,分子生物學,為主要依

4、托，使醫(yī)學深入到分子水平，成為現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的,第二個里程碑,呂卓人,,6,循證檢驗醫(yī)學,存在的問題和矛盾,將動物實驗中得到的結論直接用于臨床與療效－安全性的矛盾,,將分散、個別的觀察性研究或經驗方法在臨床上推廣，以至臨床上的診治手段相互矛盾,,單純依據(jù)病理生理機制，推論的臨床療效與實際效果間的矛盾,,以癥狀及生物學指標改善的評估體系與預后不佳的矛盾,,微觀的研究結果與宏觀療效間的矛盾,呂卓人,,7,循證檢驗醫(yī)學,循證醫(yī)學的誕生與發(fā)展背景,對傳統(tǒng)醫(yī)學局限性的認識,,RCT及匯總分析的結果逐步被認可,,如何評價與選擇文獻的問題十分嚴重：,,,1980－1998年中醫(yī)及中西醫(yī)結合13種核心期刊中，屬

5、RCT者占10.1%,CCT占7.7%；雙盲占2.2%；多數(shù)缺乏正確的統(tǒng)計方法，不良反應觀察很少，常缺乏客觀指標，極少有陰性結果的文章發(fā)表，對長期生存質量、病死率、大樣本、多中心的觀察很少,呂卓人,,8,循證檢驗醫(yī)學,循證醫(yī)學可帶來的變化,,原有的治療方法或診斷手段被肯定或否定?？赏纳啤?該用的沒用”或“ 濫用、誤用”的診斷和治療方案；以指南指導臨床實踐,,估計將節(jié)約20％以上的醫(yī)療資源,,明顯改善病人的遠期療效和生活質量,,形成循證系列學科，為現(xiàn)代醫(yī)學注入新的活力,呂卓人,,9,循證檢驗醫(yī)學,循證醫(yī)學的三大要素,,搜集最佳的科學研究證據(jù)；,,,具備熟練的專業(yè)技能和臨床經驗；,,,滿足患者的

6、臨床需求。,,10,循證檢驗醫(yī)學,,循證臨床決策模式圖,,,11,循證檢驗醫(yī)學,循證醫(yī)學的特點,,遵循最佳科學依據(jù)的醫(yī)學實踐過程,,核心是高質量的臨床研究證據(jù),,,12,循證檢驗醫(yī)學,實踐循證醫(yī)學關鍵因素,臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經驗,,是充分考慮患者的期望或選擇,,13,循證檢驗醫(yī)學,,循證醫(yī)學的實踐條件,,,14,循證檢驗醫(yī)學,循證檢驗醫(yī)學的概念,將循證醫(yī)學理論應用于檢驗醫(yī)學即為循證檢驗醫(yī)學(Evidence-Based Laboratory Medicine, EBLM)。,,15,循證檢驗醫(yī)學,研究內容,進行診斷性試驗的設計、研究、評價及應用；,,對診斷性試驗的應用所帶來的效果、效益、和患

7、者功能恢復及生活質量改善的研究；,,對診斷性試驗和診斷技術進行系統(tǒng)評價，為決策者提供科學信息和決策依據(jù)。,,16,循證檢驗醫(yī)學,,,,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,,17,循證檢驗醫(yī)學,循證醫(yī)學與診斷過程,,18,循證檢驗醫(yī)學,循證醫(yī)學實踐“ 五步曲”,確定臨床實踐中需解決的疑難的問題,,檢索有關醫(yī)學文獻,,嚴格評價文獻,,應用最佳證據(jù),,臨床實踐,呂卓人,,19,循證檢驗醫(yī)學,檢驗醫(yī)學中的系統(tǒng)評價,,20,循證檢驗醫(yī)學,Meta分析與Cochrane系統(tǒng)評價,系統(tǒng)評價包括定性系統(tǒng)評價和定量系統(tǒng)評價。,,Meta分析：定量系統(tǒng)評價,,Cochrane系統(tǒng)評價：規(guī)范化、系統(tǒng)化,,21,循證檢驗醫(yī)

8、學,系統(tǒng)評價的基本步驟,,確立題目、制訂系統(tǒng)評價計劃書,,檢索文獻,,選擇文獻,,評價文獻質量,,收集數(shù)據(jù),,分析數(shù)據(jù)和報告結果,,解釋系統(tǒng)評價的結果,,,22,循證檢驗醫(yī)學,評價系統(tǒng)評價的基本原則,問題是否明確、具體,,“方法”部分是否描述了對原始文獻的檢索、納入了全部相關的試驗及其真實性作了評價,,是否采用了隨機對照試驗,,評價原始文獻的方法的重復性,,不同研究的結果是否相似,,系統(tǒng)評價的結果及其精確性,,系統(tǒng)評價的結果對患者診療的作用,,,23,循證檢驗醫(yī)學,檢驗醫(yī)學中的系統(tǒng)評價步驟,,提出并詳述明確的臨床問題,,全面、系統(tǒng)搜集原始文獻,,研究的選擇,,研究質量的評估,,分析數(shù)據(jù)和報告結

9、果,,解釋系統(tǒng)評價的結果,,系統(tǒng)評價的改進與更新,,24,循證檢驗醫(yī)學,循證檢驗醫(yī)學指南,,25,循證檢驗醫(yī)學,循證檢驗醫(yī)學指南步驟,,確定指南擬解決問題的重要性及制定指南的必要性、目的和適用范圍,,成立一個多成員組成的指南制定小組，確立制定指南的規(guī)范程序,,收集文獻和系統(tǒng)評價,,征求專家意見,,指南文件的正式發(fā)布,,定期更新指南,,26,循證檢驗醫(yī)學,循證檢驗醫(yī)學指南的評價原則,,指南的制定者是否在過去12個月內對文獻進行了全面的復習,,對作為每一條推薦意見的支持證據(jù)是否標記了級別和注明了出處,,27,循證檢驗醫(yī)學,循證檢驗醫(yī)學指南的應用原則,該指南是否真實,,該真實的指南能否適用于我的試驗,,28,循證檢驗醫(yī)學,糖尿病實驗室檢查的應用實例,血糖,,酮體,,糖化血紅蛋白,,遺傳性標志物,,自身免疫性標志物,,微量白蛋白,,其它,,29,循證檢驗醫(yī)學,