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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,甲狀腺疾病簡(jiǎn)介,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,何慶,國(guó)際甲狀腺聯(lián)盟,-,國(guó)際甲狀腺周,甲狀腺疾病是內(nèi)分泌領(lǐng)域的第二大疾病,全球有超過(guò),3,億人患有甲狀腺疾病，其中女性患者為男性患者的,6,10,倍，在,40,歲以上的女性中有,10%,20%,的人群患有甲狀腺疾病,據(jù)統(tǒng)計(jì)中國(guó)至少有超過(guò),4000,萬(wàn)原發(fā)性甲減患者和,1000,萬(wàn)原發(fā)性甲亢患者。治療率在中國(guó)不到,5%,35,歲以上的女性應(yīng)定期檢查、計(jì)劃懷孕的育齡婦女應(yīng)在受孕或妊娠前,3,個(gè)月檢測(cè)甲狀腺功能,AITD,（,Autoimmune thyroid diseas

2、e:,包括,Graves disease,和,Hashimotos,thyroiditis,),影響了近,2-5%,普通人口,甲狀腺簡(jiǎn)介,甲狀腺解剖,甲狀腺激素,甲狀腺激素：,甲狀腺素,(T,4,四碘甲,狀,腺原氨酸,),：,全部由甲狀腺分泌,三碘甲,狀,腺原氨酸,(T,3,),：,僅有,20,直接來(lái)自甲狀腺，其余,80,在外周組織中由,T,4,經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來(lái)。,T,3,是甲狀腺激素在組織實(shí)現(xiàn)生物作用的活性形式,甲狀腺激素的合成,六步一酶一蛋白,甲狀腺激素的運(yùn)輸,1,、循環(huán)中,T,4,約,99,98,與特異的血漿蛋白相結(jié)合，僅有,O,02,為游離狀態(tài),(FT,4,),：,甲狀腺素結(jié)合球蛋白

3、,(TBG,，占,60,75,),甲狀腺素結(jié)合前白蛋白,(TBPA,，占,15,30,),白蛋白,(ALB,，占,10,),。,2,、循環(huán)中,T,3,的,99,7,特異性與,TBG,結(jié)合，約,O,3,為游離狀態(tài),(FT,3,),。,結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式；游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)，不受血清,TBG,濃度變化的影響。結(jié)合型與游離型之和為總,T,4,(TT,4,),、總,T,3,(TT,3,),甲亢看,T,3,，,甲低看,T,4,血清,TT,4,、,TT,3,，測(cè)定是反映甲狀腺功能狀態(tài)的指標(biāo)，甲亢時(shí)增高，甲減時(shí)降低。一般而言，二者呈平行變化

4、；,但是在甲亢時(shí)，血清,TT,3,增高常較,TT,4,增高出現(xiàn)更早，對(duì)輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏感。,而在甲減時(shí)，通常,TT,4,降低更明顯，早期,TT,3,水平可以正常,因此,TT,4,在甲減診斷中起關(guān)鍵作用。,甲狀腺素結(jié)合球蛋白,(TBG),對(duì)甲狀腺激素測(cè)定的影響,凡是能引起血清,TBG,水平變化的因素均可影響,TT,4,、,TT,3,的測(cè)定結(jié)果，可使而導(dǎo)致,TT,4,和,TT,3,測(cè)定結(jié)果假性增高或降低，尤其對(duì),TT,4,的影響較大。有上述情況時(shí)應(yīng)測(cè)定游離甲狀腺激素。理論上講，血清,FT,3,和,FT,4,測(cè)定較,TT,4,、,TT,3,測(cè)定有更好的敏感性和特異性,T

5、BG,增高的情況：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性,TBG,增多癥和某些藥物,(,雌激素、口服避孕藥、他莫昔芬等,),TBG,降低的情況：低蛋白血癥、遺傳性,TBG,缺乏癥和多種藥物,(,雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等,),甲狀腺激素的調(diào)節(jié),下丘腦,TRH,腺垂體,TSH,甲狀腺,T,3,T,4,甲狀腺功能的調(diào)節(jié),甲狀腺的自身調(diào)節(jié),自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用,診斷甲亢和甲減：,sTSH,是首選指標(biāo),診斷亞臨床甲狀腺功能異常,(,亞臨床甲亢和亞臨床甲減,),監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減左旋甲狀腺素（,LT4),替代治療的效果,監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌,(DTC)LT4,抑制治療,對(duì)正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征,(,euthyroid,

6、sick syndrome,，,ESS),的診斷,中樞性,(,包括垂體性和下丘腦性,),甲減的診斷,不適當(dāng),TSH,分泌綜合征,(,垂體,TSH,瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征,),的診斷：甲狀腺激素水平增高而,TSH,正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病。,TSH,測(cè)定的臨床應(yīng)用,甲狀腺激素測(cè)定的合理組合,一定要整體地，動(dòng)態(tài)地，平衡地，結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)來(lái)閱讀甲狀腺激素的測(cè)定結(jié)果,一般都是同時(shí)測(cè)定甲狀腺激素（,TT,4,、,TT,3,、,FT,3,和,FT,4,）,和敏感促甲狀腺素（,s TSH,）,不要只看絕對(duì)值在正常就說(shuō)正常，若下一級(jí)激素水平降低，本級(jí)激素正常說(shuō)明其功能低下；若下一級(jí)激素水平升高，本級(jí)激

7、素正常則可能存在激素的抵抗,常見(jiàn)甲狀腺疾病甲狀腺激素檢驗(yàn)結(jié)果,FT3,低，,FT4,低，,TSH,高（原發(fā)性甲減）,FT3,高，,FT4,高，,TSH,低（原發(fā)性甲亢）,FT3,低，,FT4,低，,TSH,低或正常（繼發(fā)性甲減）,FT3,高，,FT4,高，,TSH,正常（甲狀腺激素垂體抵抗）,FT3,高，,FT4,高，,TSH,高（繼發(fā)性甲亢）,與自身免疫性甲狀腺疾?。?AITD,）有關(guān)的自身抗原,三類涉及到,AITD,的主要甲狀腺自身抗原：,甲狀腺過(guò)氧化物酶（,TPO,）,甲狀腺球蛋白（,Tg,）,促甲狀腺素受體（,TSH-R,）,甲狀腺疾病相關(guān)抗體,甲狀腺球蛋白抗體（,TgAb,）；,甲狀

8、腺過(guò)氧化物酶抗體（,TPOAb,）；,促甲狀腺素受體抗體（,TRAb,）；,（一）,TPO,TPO,位于甲狀腺上皮細(xì)胞的頂端細(xì)胞膜上，,是一種約為,107KD,的膜結(jié)合糖蛋白酶,是甲狀腺激素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶,作用：參與,TH,生物合成的兩個(gè)反應(yīng)，酪氨酸殘基的碘化，,Tg,上兩個(gè)碘酪氨酸殘基的氧化偶聯(lián),TPO,刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生,針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體,屬,IgG1,或,IgG4,，隨病例不同而異,AITD,中的一種重要的自身抗體,TPOAb,老年人群陽(yáng)性率有增高趨勢(shì),正常健康人群也可能呈陽(yáng)性,診斷患者是否患有,AITD,其他自身免疫性疾病會(huì)輕度升高,70%,的,GD,患者可陽(yáng)性,

9、TPOAb,的臨床意義,（二）甲狀腺球蛋白,（,Tg,）,是一種二聚體糖蛋白復(fù)合物，是甲狀腺的特異性合成產(chǎn)物,是甲狀腺激素合成的基質(zhì)，在濾泡中以膠體形式貯存甲狀腺激素。,能定量水平反映甲狀腺的最重要蛋白,生理性釋放的刺激因子是,TSH,當(dāng)甲狀腺組織受破壞或甲狀腺濾泡功能亢進(jìn),時(shí)大量,Tg,釋放入血，使機(jī)體產(chǎn)生大量,TgAb,是一組針對(duì)甲狀腺球蛋白（,Tg,）,不同抗原決定簇的多克隆抗體,以,IgG,型為主，也有,IgA,和,IgM,型抗體,一般認(rèn)為對(duì)甲狀腺無(wú)損傷作用,TgAb,TgAb,的適用范圍,自身免疫性甲狀腺疾病的診斷,分化型甲狀腺癌（,DTC,）：血清,TgAb,測(cè)定主要作為血清,Tg

10、,測(cè)定的輔助檢查,缺碘地區(qū)，其測(cè)定對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，查出,AITD,可能有用,監(jiān)測(cè)地方性甲狀腺腫的碘治療,作為患者疾病復(fù)發(fā)的一個(gè)指征,診斷,AITD,作為對(duì)血清,Tg,的一項(xiàng)輔助實(shí)驗(yàn),2040%GD,患者可升高,TgAb,的臨床意義,TgAb,檢測(cè),與,TPOAb,發(fā)展歷程基本相近,由于,Tg,轉(zhuǎn)譯后修飾差異（糖基化、碘化、硫酸化等），導(dǎo)致其具有高度異質(zhì)性,血清,TgAb,可干擾,Tg,測(cè)定，,Tg,檢測(cè)方法不同，干擾不同,甲狀腺刺激抗體（,TSAb,）,甲狀腺阻斷抗體（,TSBAb,）,（三）促甲狀腺素受體抗體（,TRAb,）,患者體內(nèi)可同時(shí)存在,TRAb,的異質(zhì)性，且不斷,變化，所

11、以,TRAb,的診斷試驗(yàn)一直以來(lái)是難點(diǎn),TRAb,個(gè)別,AITD,患者,TSAb,與,TSBAb,交替出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也是甲亢與甲減交替變化。,TRAb,的適用范圍,甲亢的鑒別診斷,內(nèi)分泌眼病的評(píng)估,有,GD,病的孕婦隨訪,GD,病治療隨訪,是否有阻斷抗體存在時(shí)甲減的評(píng)估,臨床現(xiàn)象變化的甲狀腺功能障礙的病人,80-90%,的初發(fā),Graves,病陽(yáng)性,識(shí)別,TSBAb,引起的一過(guò)性甲減,Graves,病的診斷及治療有一定意義,對(duì)于有,Graves,病或病史的妊娠婦女，有助,于預(yù)測(cè)胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性,預(yù)測(cè)抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā),TRAb,的臨床意義,T,3,T,4,對(duì)機(jī)能的影響,對(duì)機(jī)

12、代謝影響,心血管系統(tǒng),血液系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),消化系統(tǒng),其他內(nèi)分泌腺體,產(chǎn)熱效應(yīng),蛋白質(zhì)代謝,糖代謝,脂代謝,維生素代謝,生長(zhǎng)發(fā)育,甲狀腺激素的生理功能,甲狀腺激素的生理作用,(,一,),對(duì)代謝的作用,1.,能量代謝 增加組織的耗氧量和產(chǎn)熱量，提高能量代謝水平。,2.,物質(zhì)代謝,(1),糖代謝 可以升高血糖,(2),蛋白質(zhì)代謝 生理劑量可以促進(jìn)肌肉、肝和腎的蛋白質(zhì)合成，分泌過(guò)多加速蛋白質(zhì)分解；,(3),脂肪代謝 促進(jìn)膽固醇的合成,又可加速膽固醇的降解,分解速度超過(guò)合成。,（二）對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的作用,促進(jìn)機(jī)體的生長(zhǎng)、發(fā)育，特別是對(duì)骨和嬰兒腦的發(fā)育尤為重要。,先天性甲狀腺功能不全的嬰兒，身體矮小，智力低下

13、，稱為呆小癥（克汀?。?甲狀腺激素的生理作用,甲狀腺激素的生理作用,（三）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用,興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。,（四）對(duì)心血管活動(dòng)的作用,增加心肌的收縮力,增快心率,使心輸出量增加。小血管舒張，外周阻力降低，但心輸出量增加，所以收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。,常見(jiàn)的甲狀腺疾病,甲狀腺疾病可以分為四大類：,甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）,甲狀腺功能減退癥（甲減，甲低）,甲狀腺炎,甲狀腺結(jié)節(jié),甲狀腺疾病的臨床診斷,臨床醫(yī)師,B,E,C,D,A,臨床表現(xiàn),甲狀腺激素檢測(cè),甲狀腺抗體檢測(cè),B,超或,ECT,細(xì)胞病理檢查,實(shí)驗(yàn)室,正確診斷,甲亢只是一種綜合征，多種原因可以導(dǎo)致甲亢,一、甲狀腺性甲亢

14、,二、垂體性甲亢,三、伴瘤綜合征伴甲亢,四、卵巢甲狀腺腫伴甲亢,五、醫(yī)源性甲亢,六、暫時(shí)性甲亢,甲亢的病因,(1),一、甲狀腺性甲亢,1.,彌漫性毒性甲狀腺腫,(,格雷夫斯病，,Graves disease,GD),，,占,所有甲亢的,70%-85%,2.,多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫,(,Toxic,multinodular,goiter),3.,毒性腺瘤,(,Toxic adenoma),4.,多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢,5.,甲狀腺癌,(,Thyroid carcinoma),6.,新生兒甲亢,7.,碘甲亢,(,Iodine-induced hyperthyroidism),8.,生物治

15、療導(dǎo)致甲亢：例如干擾素治療,9.TSH,受體基因突變致甲亢,10.McCune-Albright,綜合征：甲狀腺細(xì)胞增生,甲亢的病因,(2),二、垂體性甲亢,垂體,TSH,瘤,(,TSH-secreting pituitary adenomas),垂體型,TH,不敏感綜合征,(,Pituitary resistance to TH),三、伴瘤綜合征,惡性腫瘤伴甲亢,HCG,相關(guān)性甲亢（,choriocarcinoma,絨毛膜癌、葡,萄胎,hydatidiform,mole,、,多胎妊娠）,甲亢的病因,(3),四、卵巢甲狀腺腫伴甲亢,(,Struma,ovari,),五、醫(yī)源性甲亢,(,Thyr

16、otoxicosis,factitia,),六,、暫時(shí)性甲亢,(Transient hyperthyroidism),1.,亞急性甲狀腺炎,(,Subacute,thyroiditis,),2.,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,(,Hashimoto,thyroiditis,),甲減也是一個(gè)綜合征,原發(fā)性甲減,繼發(fā)性甲減（垂體或下丘腦病變）,甲狀腺激素抵抗綜合征（甲狀腺激素不敏感綜合征）,甲減的病因（,1,）,原發(fā)性甲減,獲得性,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）,亞急性甲狀腺炎（一般屬暫時(shí)性）,Reidel,甲狀腺炎,甲狀腺全切或次全切除術(shù)后,甲亢,131,I,治療后,頸部放療后,甲狀腺內(nèi)廣泛病變（如甲狀腺癌、轉(zhuǎn)移癌、結(jié)核或淀粉樣變）,缺碘性地方性甲狀腺腫,碘過(guò)多,藥物誘發(fā)（碳酸鋰，硫脲類，咪唑類，保泰松，硫氫酸鹽等）,致甲狀腺腫物質(zhì)（長(zhǎng)期大量食用卷心菜、甘藍(lán)、木薯等）,甲減的病因（,1,）,先天性,孕婦缺碘或口服過(guò)量抗甲狀腺藥物的嬰兒,先天性甲狀腺不發(fā)育,異位甲狀腺,TSH,不敏感綜合征,甲狀腺激素合成障礙,甲減的病因（,3,）,繼發(fā)性甲減（垂體或下丘腦病變）,垂體或下丘腦腫瘤,垂體