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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,食管癌的治療,06NCCN,解讀,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化療科,2021/10/10,1,概述,發(fā)病率占全球所有惡性腫瘤的,第九位,，發(fā)展中國家發(fā)病率尤高,我國是高發(fā)國家，,90,年代的調(diào)查示食管癌,死亡率,占所有惡性腫瘤的,第四位,。,主要高發(fā)區(qū)為華北三省交界地區(qū)、川北、鄂豫皖交界、閩南和廣東北部、蘇北地區(qū)、新疆哈薩克族聚居區(qū)等。,河南林縣尤其高發(fā)，,年死亡率高達,200/10,萬,以上，發(fā)病率男性明顯高于女性，高發(fā)年齡,60-64,歲。,2021/10/10,2,病理分型,早期食管癌

2、：隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型,晚期食管癌：髄質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型縮窄型,組織分型：鱗癌（,90,）、腺癌（,5,）、小細胞未分化癌和癌肉瘤,2021/10/10,3,病因病理關(guān)系,病因：吸煙、飲酒、亞硝胺、病毒感染及理化因素慢性損傷等,高發(fā)區(qū)以鱗癌最常見，多見男性，與吸煙、飲酒有一定關(guān)系,非高發(fā)區(qū)以腺癌常見（如北美及一些西歐國家），與,Barrett,食管、胃食管反流、食管裂孔疝有關(guān),2021/10/10,4,診斷臨床表現(xiàn),胸骨后燒灼感、摩擦感、針刺痛，食物通過緩慢或滯留感,進行性吞咽困難：中晚期表現(xiàn),疼痛：常見胸骨后、背部疼痛,聲音嘶?。阂娪诤矸瞪窠?jīng)受壓,嗆咳：見于出現(xiàn)食管氣管瘺時,20

3、21/10/10,5,診斷特殊檢查,食管,X,線鋇餐檢查：,內(nèi)鏡,超聲內(nèi)鏡,CT,食管拉網(wǎng)脫落細胞學(xué)檢查,2021/10/10,6,食管癌,TNM,分期,食管癌的,T,分級標(biāo)準(zhǔn)：,TX,：原發(fā)腫瘤不能測定,T0,：無原發(fā)腫瘤的證據(jù),Tis,：原位癌,T1,：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層,T2,：腫瘤侵及肌層,T3,：腫瘤侵及食管纖維膜,T4,：腫瘤侵及鄰近器官,2021/10/10,7,食管癌的,N,分級標(biāo)準(zhǔn)：,Nx:,區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定,N0,：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,N1,：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,2021/10/10,8,食管癌的,M,分級標(biāo)準(zhǔn)：,Mx:,遠處轉(zhuǎn)移不能測定,M0,：無遠處轉(zhuǎn)移,M1,：有

4、遠處轉(zhuǎn)移,胸上段食管癌,:M1a,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,M1b,其它遠處轉(zhuǎn)移,胸中段食管癌,:M1a,沒有應(yīng)用,M1b,非區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移,和（或）其它遠處轉(zhuǎn)移,胸下段食管癌,:M1a,腹腔動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,M1b,其它遠處轉(zhuǎn)移,2021/10/10,9,食管癌,TNM,分期標(biāo)準(zhǔn),0,期,Tis N0 M0,I,期,T1 N0 M0,IIA,期,T2 N0 M0,；,T3 N0 M0,IIB,期,T1 N1 M0,；,T2 N1 M0,III,期,T3 N1 M0,；,T4 Any N M0,IV,期,Any T Any N M1,IVA,期,Any T Any N M1a,IVB,期,Any T A

5、ny N M1b,2021/10/10,10,治療原則,I.,對于手術(shù)能切除的患者（,T1-T3,N0-1,或,NX,，,IVA,）的選擇：,A.,可選擇食管切除術(shù)（非頸段食管癌）,B.,根治性放化療,C.,一些病例可同期放化療后手術(shù)。,2021/10/10,11,對那些隆突水平以下或累及胃食管接合部的食管癌主張外科手術(shù)治療。,放化療應(yīng)該包括總劑量為,50-50.4Gy,的放療和同期進行的,5-FU+,順鉑方案的化療。,頸部食管癌首選根治性放化療,。,手術(shù)目的是盡可能達到,R0,切除，對于明確的不能完全根治的病人或晚期患者，盡可能避免姑息切除，而采用非手術(shù)綜合治療。,現(xiàn)有的資料示,R0,切除后

6、,5,年存活率,15-20%,之間，中位生存期約,18,個月，術(shù)前新輔助治療聯(lián)合手術(shù)與單純手術(shù)相比，對生存期影響不大。,2021/10/10,12,A1.R0,切除術(shù)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,鱗癌：可以僅觀察,腺癌：,1.,）,T1,期，無復(fù)發(fā)證據(jù)，僅隨訪；,若低分化腺癌,2.,）,T2N0,，有淋巴血管浸潤,神經(jīng)血管浸潤,小于,40,歲,余,T2N0,者可隨訪,3.,）,T3N0,，應(yīng)該接受放化療,應(yīng)選擇性放化療,2021/10/10,13,A2.R0,切除術(shù)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,鱗癌：可以觀察,腺癌：根據(jù)病灶部位、組織類型來決定,食管遠端或胃食管交界處,應(yīng)予術(shù)后化療和放療,近端或中段食管腺癌,密切隨訪也予

7、術(shù)后放化療,2021/10/10,14,A3.,若為,R1,切除術(shù),術(shù)后，應(yīng)該給予放療加,5-FU/,順鉑為主的化療；,A4.,若為,R2,切除術(shù),術(shù)后，應(yīng)予放化療，并且按腫瘤擴散范圍給予補救治療。,2021/10/10,15,II,、根治放化療的病人 可隨訪觀察，有 復(fù)發(fā)的行挽救治療,III,、同期放化療的在完成治療,4,6,周后行上消化道內(nèi)鏡檢查隨訪同時推薦行,CT,檢查：,如腫瘤消退，可手術(shù)或觀察；,如果持續(xù)存在或局部復(fù)發(fā)，應(yīng)行食,管切除術(shù)或其他姑息性手術(shù),如遠處轉(zhuǎn)移，則姑息治療（化療、內(nèi)鏡）,2021/10/10,16,IV,、,T4,期不能切除的腫瘤和選擇非手術(shù)治療的病人，首選,50

8、,50.4Gy,放療加同步的,5,FU+,順鉑的化療。對不能耐受放化療和不能手術(shù)切除的病人，予最佳支持治療。,2021/10/10,17,V,、挽救治療包括以治愈局部復(fù)發(fā)為目的治療及姑息治療。,局部復(fù)發(fā)者，未用過放療或化療，首選,放療同步,5-FU+,順鉑化療,及其他選擇，包括內(nèi)鏡治療。,對于吻合口復(fù)發(fā)患者，可考慮再切除。,化放療后出現(xiàn)的局部復(fù)發(fā)，應(yīng)判斷是否能耐受手術(shù)及技術(shù)上是否能切除：,如可以，手術(shù)仍然是一種選擇。若術(shù)后，又出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則予姑息治療。,不能耐受手術(shù)或放化療后仍不可切除的復(fù)發(fā)病例，可給予近距離放療，激光治療，光動力學(xué)療法，或其它支持治療，包括食管擴張術(shù),2021/10/10,18

9、,VI,、遠處轉(zhuǎn)移的晚期患者：,根據(jù),KPS,定最佳支持治療還是姑息化療,KPS,60,者，給予最佳支持治療。,KPS,60,者，可單獨給予最佳支持治療或加用化療?？蛇x基于,5-FU,，順鉑或紫杉醇的方案化療。,2021/10/10,19,晚期食管癌的姑息化療,2021/10/10,20,說明：,該方案是被研究最多的，較公認的一個方案。,無論是對食管的腺癌還是鱗癌均有效。有效率,30,-50,間。,目前,PF,方案（也有人在此基礎(chǔ)上加上醛氫葉酸）是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案，有效率大于,60,，中位生存期從,7.5,月到,28,月（鱗癌）不等。,2021/10/10,21,說明：,該方案是被研究最多的

10、，較公認的一個方案。,無論是對食管的腺癌還是鱗癌均有效。有效率,30,-50,間。,目前,PF,方案（也有人在此基礎(chǔ)上加上醛氫葉酸）是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案，有效率大于,60,，中位生存期從,7.5,月到,28,月（鱗癌）不等。,2021/10/10,22,說明,：,Javed,及,Ilson,等各自的采用,TCF,治療晚期食管癌的,II,期臨床試驗結(jié)果表明該方案治療晚期食管癌的有效率在,45,50,左右。,后者的試驗中，中位緩解期近,6,月，中位生存期,10.8,月。,紫杉醇與,FU,和,DDP,有協(xié)同作用，對鱗癌、腺癌都有效，主要的毒性為骨髓抑制。,2021/10/10,23,說明,：,El-

11、Rayes BF,等以,TC,方案治療晚期食管癌的,II,期臨床試驗結(jié)果示,35,例患者中,15,例達,PR,，,PR,率,43,，中位有效時間,2.8,月，中位生存時間,9,月，,1,年生存率,43,。主要的毒性為骨髓抑制，,III,到,IV,度的骨髓抑制發(fā)生率為,52,，但未有治療相關(guān)的死亡。,2021/10/10,24,說明,：,Enzinger PC,等的順鉑聯(lián)合,CPT-11,一線治療晚期食管癌的,II,期臨床試驗結(jié)果,21,例患者中,17,例可評價療效，,PR53%,（,9/17,），,MR29%,（,5/17,），,15,例治療前有吞咽困難的患者中，,80%,（,12,例）在,1

12、,療程后消退或明顯改善。,III,度以上的中性粒細胞減少發(fā)生率為,34%,，,1,例出現(xiàn)中性粒細胞減少性發(fā)熱伴,III,度腹瀉。,2021/10/10,25,2021/10/10,26,說明,：方案,、,、是既往研究較多的幾個方案，多數(shù)的研究示它們的有效率超過,50,，故也是較為常用的方案。其中,PBV,方案骨髓抑制較輕，但有一定的肺毒性。后兩種方案的毒性能耐受，通常對鱗癌的患者采用,PPF,方案，腺癌的患者可用,PEF,方案。,2021/10/10,27,局部晚期食管癌放化療,2021/10/10,28,說明,：,III,期臨床試驗（,RTOG85-01,）證明放化療對局部晚期食管癌療效、生存期均優(yōu)于單純放療。同期放化療中位生存期,14.1,月，,5,年生存率,27,。目前是,RTOG,推薦的,T1-3N0-1M0,不能手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。,2021/10/10,29,食管癌輔助化療,2021/10/10,30,說明,：目前已有的資料尚不能肯定術(shù)后輔助化療的作用。因此，術(shù)后輔助化療未得到公認。然而最近的一項,meta,分析得出了術(shù)后輔助化療能改善食管癌患者,3,年生存率的結(jié)果，其化療方案主要為,FU/DDP,。但是，這還需要進一步的大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗來驗證。,2021/10/10,31,