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1、單擊此處編輯母版標題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2018-08-10,#,作者：郝偉,第一章,緒論,作者：郝偉第一章 緒論,1,作者：李,曉白,單位：中國,醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,第二十一章,會診,-,聯(lián)絡精神病學,作者：李曉白單位：中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院第二十一章 會,第一節(jié) 概述,第二,節(jié) 綜合醫(yī)院,提請會診常見的精神癥狀及,情緒、行為,問題,第一節(jié) 概述第二節(jié) 綜合醫(yī)院提請會診常見的精神癥狀及情緒,重點難點,熟悉,了解,掌握,綜合醫(yī)院常見,的提請會診,的精神癥狀的性質、臨床特征及干預,方法。,會診,-,聯(lián)絡精神病學的基本原則和工作,流程。,理解會診,-,聯(lián)絡精

2、神病學的基本概念以及臨床,意義。,重點難點熟悉了解掌握綜合醫(yī)院常見的提請會診的精神癥狀的性質、,概述,第一節(jié),概述第一節(jié),精神病學（第,8,版）,一、,軀體疾病與精神,疾病,的,身心,統(tǒng)一觀,基于還原論的傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式傾向于把身體視為一架復雜而精密的儀器,現(xiàn)代的生物,-,心理,-,社會醫(yī)學模式從生物、心理和社會文化的整體觀、多元觀來理解心身疾病的發(fā)病機制并指導臨床實踐,身體與心理的關系逐漸被重視，心身相互作用的生理、病理學機制也獲得了愈發(fā)廣泛而深入的研究,精神病學（第8版）一、軀體疾病與精神疾病的身心統(tǒng)一觀基于還原,心身相互作用的生理、病理學機制的研究成果已經逐漸滲透到醫(yī)學工作者的臨床思維

3、和工作模式中,神經科學的進步與發(fā)展，讓我們更好地了解了以大腦為中介的心理社會因素對軀體疾病的影響，也闡明了神經生物學因素在精神疾病的發(fā)病過程中所扮演的重要角色,除了大腦神經生物學的病理生理機制以外，精神疾病可能與整個身體系統(tǒng)的功能調節(jié)失衡有關,一、,軀體疾病與精神,疾病,的,身心,統(tǒng)一觀,精神病學（第,8,版）,心身相互作用的生理、病理學機制的研究成果已經逐漸滲透到醫(yī)學工,軀體疾病與精神障礙之間可能存在以下幾種關系,軀體,疾病直接導致的精神癥狀，如腦炎患者出現(xiàn)的精神癥狀,患者對軀體疾病產生的心理反應，如焦慮、抑郁,軀體疾病的精神科并發(fā)癥，如卒中后抑郁,精神疾病的軀體癥狀，如焦慮癥和抑郁癥中的軀

4、體癥狀、轉換性障礙,精神疾病的軀體并發(fā)癥，如藥物導致的代謝綜合征,軀體疾病與精神疾病共病,一、,軀體疾病與精神,疾病,的,身心,統(tǒng)一觀,精神病學（第,8,版）,軀體疾病與精神障礙之間可能存在以下幾種關系一、軀體疾病與精神,二,、,精神科聯(lián)絡會診的定義、歷史發(fā)展及現(xiàn)狀,會診,-,聯(lián)絡,精神病學（,consultation-liaison psychiatry,）是指精神科醫(yī)生在綜合醫(yī)院的非精神科科室針對患者的精神癥狀及行為心理問題進行相關的臨床診斷、干預和治療,另外，會診,-,聯(lián)絡精神病學還,旨在促進精神科以及非精神科醫(yī)生更好地理解軀體疾病與精神疾病的關系以及掌握相應的診斷和處理方法的教學培訓,

5、廣義的會診,-,聯(lián)絡精神病學還包括針對相關問題進行的基礎和臨床研究工作,精神病學（第,8,版）,二、精神科聯(lián)絡會診的定義、歷史發(fā)展及現(xiàn)狀會診-聯(lián)絡精神病學（,20,世紀,20,至,30,年代的美國，在綜合醫(yī)院設立精神科,20,世紀,70,年代,歐美各國在全國范圍內大力推進和擴大,會診,-,聯(lián)絡,精神病的展開,1997,年，歐洲多國成立了“歐洲會診,-,聯(lián)絡精神病學及心身醫(yī)學聯(lián)合會（,EACLPP,）,我國綜合醫(yī)院會診,-,聯(lián)絡精神病學的發(fā)展,目前處于初級階段,二,、,精神科聯(lián)絡會診的定義、歷史發(fā)展及現(xiàn)狀,精神病學（第,8,版）,20世紀20至30年代的美國，在綜合醫(yī)院設立精神科二、精神科,三、

6、精神科聯(lián)絡會診的基本原則與工作模式,（一）概述,從身心統(tǒng)一的角度理解疾病是精神科聯(lián)絡會診的基本指導思想,會診醫(yī)生除了了解一般疾病病理學方面的知識以外，還應該熟悉那些容易產生精神癥狀的常見軀體疾病,會診醫(yī)生還應該特別熟悉精神藥理學的相關專業(yè)知識,會診醫(yī)生還應該具備基本的心理治療的技巧和能力，并將心理干預的技巧貫穿到整個會診過程中,會診醫(yī)生應該充分理解家庭及社會環(huán)境對疾病影響的重要性,會診醫(yī)生應該具有高度的責任心,醫(yī)院應該完善相應的機構設置與溝通途徑,精神病學（第,8,版）,三、精神科聯(lián)絡會診的基本原則與工作模式（一）概述精神病學（第,（二）綜合醫(yī)院精神科聯(lián)絡會診流程,與申請會診醫(yī)生的溝通,了解患

7、者的現(xiàn)病史和既往史,與患者面談，進行相關檢查,了解患者藥物治療狀況,進行診斷并制定治療方案,書寫會診記錄,隨訪,精神病學（第,8,版）,（二）綜合醫(yī)院精神科聯(lián)絡會診流程與申請會診醫(yī)生的溝通,第二節(jié),綜合醫(yī)院,提,請會診,常見的精神癥狀及,情緒,、,行為,問題,第二節(jié)綜合醫(yī)院提請會診常見的精神癥狀及情緒、行為問題,綜合醫(yī)院就診患者共患,焦慮,、,抑郁,的原因可能有以下兩個方面：,由于罹患軀體疾病本身給患者帶來的情緒影響以及診療過程中出現(xiàn)的心理應激,某些軀體疾病,，例如冠心病、高血壓、糖尿病等，,可以和焦慮抑郁,障礙,共病，其原因是一些尚不明確的內在生理病理學機制,伴,發(fā)焦慮,抑郁增加了患者的主觀

8、痛苦感，也增加了軀體疾病診斷和治療的,復雜性。,一、,焦慮,、,抑郁,問題,精神病學（第,8,版）,綜合醫(yī)院就診患者共患焦慮、抑郁的原因可能有以下兩個方面：一、,二、,自殺,企圖,與行為,綜合醫(yī)院的自殺相關問題，涉及到以下兩種情境：,住院的患者出現(xiàn)自殺的觀念或企圖,在醫(yī)院外已經采取自殺行為的患者被送到急診室搶救,精神病學（第,8,版）,二、自殺企圖與行為綜合醫(yī)院的自殺相關問題，涉及到以下兩種情境,會,導致自殺風險增加的因素,：,精神疾病中，情感障礙、物質或酒精濫用以及精神分裂癥,嚴重的內科,疾病,，如,：,艾滋病、各種癌癥、腦外傷、癲癇、消化性潰瘍、多發(fā)性硬化、腦器質性,綜合,征,、庫欣綜合,

9、征,以及,類風濕關節(jié)炎和卟啉癥等,其他因素：,自殺家族史、既往自殺企圖史、生活狀況（喪偶、離婚或分居等）、嚴重的應激性生活事件、人格障礙等,二、,自殺,企圖,與行為,精神病學（第,8,版）,會導致自殺風險增加的因素：二、自殺企圖與行為精神病學（第8版,自殺,的評估應該包括以下,兩,個,方面,：,要與患者建立良好的醫(yī)患關系、獲取患者的信任,對自殺風險進行,評估,：,自殺,風險評估內容,包括患者,目前的精神狀況以及精神疾病的診斷、患者自殺的決心、主觀痛苦的程度、準備自殺的相關細節(jié)、個體可獲得的內在和外在的資源（保護性因素）、患者所面臨的壓力與應激的性質、既往存在的自殺企圖以及家族自殺史等,二、,自

10、殺,企圖,與行為,精神病學（第,8,版）,自殺的評估應該包括以下兩個方面：二、自殺企圖與行為精神病學（,三、精神病性癥狀,精神病性,癥狀,：,主要,指幻覺、妄想以及興奮、躁動，思維、言語及行為紊亂,，,代謝紊亂、感染、中毒、腦外傷、腦血管障礙等多種軀體疾病以及藥物戒斷以及藥物副反應等均可引起精神病性癥狀，因此,是,提請,精神,科醫(yī)生會診的常見,原因,。,精神病學（第,8,版）,三、精神病性癥狀精神病性癥狀：精神病學（第8版）,精神病性癥狀主要指幻覺、妄想以及興奮、躁動，思維、言語及行為,紊亂,軀體疾病所致的精神病性障礙的診斷標準,：,顯著的幻覺或妄想,；,從病史、體格檢查或實驗室檢查發(fā)現(xiàn)的證據(jù)

11、表明，該障礙是其他軀體疾病的直接的病理生理性結果,；,這種障礙不能用其他精神障礙來更好地解釋,；,這種障礙并非僅僅出現(xiàn)于譫妄時,；,這種障礙引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業(yè)或其他重要功能方面的損害,三、精神病性癥狀,精神病學（第,8,版）,精神病性癥狀主要指幻覺、妄想以及興奮、躁動，思維、言語及行為,四、,激越,定義：,明顯的坐立不安和過多的肢體活動，并伴有焦慮（,ICD-10,）,原因：,腦器質性疾病和其它軀體疾病,精神活性物質中毒或戒斷,精神障礙,干預流程：,1.,簡單,評估后進行言語安撫,2.,如果,安撫無效考慮藥物治療,3.,在,不得已的情況下，采取醫(yī)學保護性約束,精神病學（第,

12、8,版）,四、激越定義：明顯的坐立不安和過多的肢體活動，并伴有焦慮（I,五,、,睡眠障礙,定義：,失眠障礙指當事人存在入睡困難或維持睡眠困難，并有對睡眠數(shù)量或質量的主觀不,滿意,。,原因：,綜合醫(yī)院常見的失眠原因可以以,4,個“,P,”來,表示,。,physiological,（生理的,或身體的）,psychological,（,心理的）,psychiatric,（精神醫(yī)學的）,pharmacological,（,藥理的）,精神病學（第,8,版）,五、睡眠障礙精神病學（第8版）,定義：,由組織損傷導致的不愉快的感官及情感體驗,。,因此涉及到精神和心理因素的參與與影響，需要由精神科醫(yī)生協(xié)助處理。

13、,精神科醫(yī)生在綜合醫(yī)院處理患者持續(xù)性疼痛問題時，,需要進行,以下,兩,個方面的工作：,1.,鑒別,疼痛的器質性因素和功能性因素，以及那些與軀體損害不,一致或,軀體障礙闕如的疼痛癥狀和,主訴。,2.,對,那些可能由于精神疾病引起的疼痛進行診斷和治療。,六,、,疼痛,精神病學（第,8,版）,定義：由組織損傷導致的不愉快的感官及情感體驗。因此涉及到精神,軀體憂慮障礙的定義（,ICD-11,）：指一類以持續(xù)存在的軀體癥狀為特征的精神障礙,特征：由于軀體癥狀產生痛苦；其痛苦主訴缺乏相應的器質性病變基礎；患者對癥狀過度關注、過度反應，引起功能損害,DSM-5,的,相關疾病概念為“軀體癥狀障礙”,七,、,缺

14、乏客觀檢查所見的軀體癥狀主訴,精神病學（第,8,版）,軀體憂慮障礙的定義（ICD-11）：指一類以持續(xù)存在的軀體癥,八,、譫妄,譫妄的定義（,ICD-11,）：以,注意力障礙（指向、集中、維持以及注意的轉移）和意識障礙（對環(huán)境定性能力的減弱）為特征、在短時間內產生并在一天內癥狀呈現(xiàn)波動變化的一組綜合癥，通常伴隨著其他認知損傷，如記憶障礙、定向力障礙或言語紊亂、視覺空間知覺感知障礙、以及睡眠覺醒周期的改變,等。,譫妄的三種類型：,1.,激越,型,2.,低,活動型,3.,混合型,精神病學（第,8,版）,八、譫妄譫妄的定義（ICD-11）：以注意力障礙（指向、集中,引發(fā)譫妄的原因,：,直接原因,（,

15、腦部疾病、導致腦功能低下的全身性疾病以及藥物導致的副作用或戒斷癥狀,）,誘發(fā)原因,（,疼痛、失眠、感覺剝奪或感覺刺激過度、長期臥床以及心理社會應激等,）,背景因素,（,高齡、慢性軀體疾病,）,八,、譫妄,精神病學（第,8,版）,引發(fā)譫妄的原因：八、譫妄精神病學（第8版）,譫妄的,評估：,精神檢查：意識狀態(tài)、定向力、思維及言語、情感以及行為等,量表評估：簡易精神狀態(tài)檢查量表（,Mini-Mental State Examination,，,MMSE,）、蒙特利爾認知評估（,Montreal Cognitive Assessment,，,MoCA,）,實驗室檢查,八,、譫妄,精神病學（第,8,版）

16、,譫妄的評估：八、譫妄精神病學（第8版）,要糾正或去除導致譫妄的病因,對癥治療防止脫水和電解質異常,第二代抗精神病藥物在譫妄治療中的,應用,非藥物干預,認知功能的維護,保障患者的睡眠,減少病房的噪音，使用柔和的燈光,適當?shù)倪\動,譫妄,的治療,八,、譫妄,精神病學（第,8,版）,要糾正或去除導致譫妄的病因譫妄的治療八、譫妄精神病學（第8版,1.,軀體,疾病與精神疾病的身心,統(tǒng)一觀。,2.,會診,-,聯(lián)絡精神病學的基本概念以及臨床,意義。,3.,會診,-,聯(lián)絡精神病學的基本原則和工作,流程。,4.,綜合醫(yī)院,常見,的提請會診,的精神癥狀的性質、臨床特征及干預,方法。,1.軀體疾病與精神疾病的身心統(tǒng)一觀。,第二十一章-會診聯(lián)絡精神病學課件,