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2、級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,謝 謝 觀 看,單擊此處編輯母版標題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣

3、式,第二級,重癥醫(yī)學科疑難病例討論,此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面,有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時，道則流芳千古。,重癥醫(yī)學科疑難病例討論此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有,友 情 提 示,手機調(diào)成靜音,感謝您不吸煙,歡迎隨時提問,友 情 提 示手機調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問,主要內(nèi)容,1.,病史介紹,2.,病情發(fā)展時間軸,3.,護理問題及護理措施概念圖,5.,護理難點討論,4.,相關(guān)知識學習,主要內(nèi)容1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護理問題及護,病史簡介,患者朱,*,林，男性，,73,歲，江蘇昆山人，于,2016-10-09 10:30,由綜合外科轉(zhuǎn)入,住院號：,主訴：,因間

4、歇性右上腹部疼痛一年再發(fā)并加重一天余伴急性腎衰竭、脈氧下降。,現(xiàn)病史：,患者一年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹及劍突下疼痛，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，向腰背部放射，伴惡心無嘔吐，伴納差，到當?shù)蒯t(yī)院求醫(yī)，做,B,超示“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”，當時予以住院補液對癥處理后好轉(zhuǎn)。,10-06,10,：,00,分患者再次出現(xiàn)右上腹及劍突下疼痛，疼痛呈持續(xù)疼痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，至當?shù)?巴城醫(yī)院,住院抗感染等治療。,10-08 22,：,00,患者腹痛癥狀加重并且出現(xiàn)無尿等腎功能衰竭癥狀，急轉(zhuǎn)至,友誼醫(yī)院,。,10-09 10,：,30,患者急性腎衰竭伴脈氧下降，病情危重轉(zhuǎn)入,重癥醫(yī)學科

5、。,病史簡介患者朱*林，男性，73歲，江蘇昆山人，于2016-1,病史簡介,診斷：急性腎衰竭 呼吸衰竭 心功能不全,膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 間質(zhì)性肺病 高血壓病,既往史：,患者既往有間質(zhì)性肺炎病史五年余，經(jīng)常間斷吸氧，并于半年余前口服“潑尼松”片；有“心功能不全”病史數(shù)年，具體不詳；有高血壓病史十年，口服藥物降壓，具體不詳。有“雙下肢大隱靜脈曲張病史”,30,余年。,家族史：,否認家族性遺傳性疾病史,病史簡介診斷：急性腎衰竭 呼吸衰竭,目錄,1.,病史介紹,2.,病情發(fā)展時間軸,3.,護理問題及護理措施概念圖,5.,護理難點討論,4.,相關(guān)知識學習,目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護理問題

6、及護理措,10-08,第一天,神志清楚，,T:36.2,P,：,107,次,/min,，,R,：,28,次,/min,，,BP,：,102/60mmHg,，,SpO,2,:90%,血常規(guī)：,WBC11.8*10,9,NE,百分比,90.5%,肝腎電：谷草,73U/L,總膽紅素,54ummol/L,白蛋白,32g/L,肌酐,427umol/L,尿素氮,:21.8mmol/L,BNP,：,2320 pg/ml,綜合外科,絕對臥床，半臥位,鼻塞吸氧,3L/min,，,腹平軟，右上腹壓痛伴反跳痛,22:00,10-09,第二天,08:00,鼻塞吸氧,4L/min,雙下肢輕度水腫,轉(zhuǎn),ICU,神志清楚，

7、,T:36.0,P,：,116,次,/min,R,：,25,次,/min,BP,：,103/72mmHg,，,SpO2:95%,血常規(guī)：,WBC11.35*10,9,NE,百分比,87.6%,肝腎電：,谷草,61U/L,總膽紅素,40ummol/L,白蛋白,30.2g/L,尿酸,607umol/L,肌酐,498umol/L,尿素氮,:19.7mmol/L,22:35,鼻塞吸氧,4L/min,，,曲馬多,100mg,肌注,05,：,35,右上腹 疼痛,未緩解,，,疼痛評分,5,分,654-2,針,10mg,肌注,面罩吸氧,6L/min,SpO,2,:93%,09,：,20,06,：,00,統(tǒng)計,

8、尿量,30ml,10,：,00,心電圖,示：竇性心動過速、偶發(fā)室上性早搏，,T,波異常,上腹部,CT,示：脂肪肝、膽囊炎、膽囊結(jié)石、結(jié)腸積液、積氣明顯。,疼痛評分,5,分,SpO,2,:89%,右上腹 壓痛,疼痛評分,2,分,右上腹仍壓痛,脈氧低,SpO,2,:90%,無尿，肌酐上升快,10-08神志清楚，綜合外科絕對臥床，半臥位,鼻塞吸氧3L/,10-09,第一天,ICU,持續(xù)面罩吸氧,8L/min,，補液抗感染、化痰、營養(yǎng)心肌、改善代謝等對癥治療。,骶尾部透明貼應(yīng)用,11,：,00,置胃管，胃腸減壓,床邊,CRRT,治療,13:45,鎮(zhèn)靜狀態(tài),RASS,評分,0,分,T:35.5.0,P,

9、：,93,次,/min,，,R,：,11,次,/min,，,BP,：,104/70mmHg,，,SpO2:99%,血氣分析：,PH,值,7.21,PaCO,2,57mmHg,PaO,2,169mmHg,BE -5.1mmol/L,16:15,10:30,神志清，持續(xù)面罩吸氧，,T:35.0,P,：,108,次,/min,，,R,：,27,次,/min,，,BP,：,113/72mmHg,，,SpO2:93%,血氣分析：,PH,值,7.36 PaCO,2,52mmHg,16:00,血常規(guī)：,WBC14.5*10,9,NE,百分比,85.5%,肝腎電：谷草,56U/L,總膽紅素：,33ummol/

10、L,白蛋白：,30.2g/L,肌酐：,481umol/L,尿素氮,:21.8mmol/L,無尿,骶尾部臀部大片濕疹，雙側(cè)臀部坐骨結(jié)節(jié),5*5cm,皮膚發(fā)黑，雙下肢皮膚大片色素沉著,CT,示：,雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小腔梗；兩肺廣泛間質(zhì)性炎癥伴部分間質(zhì)纖維化；氣腫性膽囊炎可能，膽囊十二指腸瘺待排；腸曲大量積液伴氣液平面,16:30,21:55,持續(xù)無尿中,暫停,右美托咪啶,測,CVP,4cmH,2,O,21:00,CT,檢查,置血濾,置管,置右鎖骨,下,CVC,置管,BP,：,86/62mmHg,右美托咪啶,2ml/h,鎮(zhèn)靜,去甲腎上腺素,1.45mg/h,泵入,心梗三項：,肌紅蛋白,580ng/ml

11、,肌鈣蛋白,0.04ug/l,BNP,：,1249 pg/ml,23:0007,：,00,20.5h,超濾,2658ml,30ml/h,尿量,20.5h,入量：,3984ml,出量：,3018ml,入超：,966,神志清，持續(xù)面罩吸氧，,T:35.7,P,：,70,次,/min,，,R,：,12,次,/min,，,BP,：,132/72mmHg,，,SpO2:99%,血氣分析：,PH,值,7.23,PaCO,2,66mmHg,PaO,2,50mmHg,BE 0mmol/L,心電圖示：,竇性心動過速，,T,波改變,PaO,2,85mmHg,BE 4.0mmol/L,10-09ICU持續(xù)面罩吸氧

12、8L/min，補液抗感染、化痰,10-10,第二天,ICU,持續(xù)面罩吸氧,8L/min,，補液抗感染、化痰、營養(yǎng)心肌、改善代謝等對癥治療。持續(xù),CRRT,治療中。,10:20,行氣通便貼外用,08:00,抬高床頭,霧化吸入,減慢補液,02:15,神志清楚，,T:36.0,P,：,66,次,/min,，,R,：,14,次,/min,，,BP,：,139/79mmHg,，,SpO,2,:98%,20,：,00,自覺胸悶不適,稍有氣喘,結(jié)束,CRRT,治療,血氣分析：,PH,值,7.27,PaCO,2,77mmHg,PaO,2,42mmHg,BE 8.5mmol/L,煩躁,主訴胸悶不適,02:45,

13、右美托咪啶,8ug/h,鎮(zhèn)靜,24h,入量：,5820ml,出量：,5318ml,入超：,502ml,去甲腎上腺素,1.27mg/h,泵入中,血常規(guī)：,WBC12.7*10,9,NE,百分比,72.3%,肝腎電：,總膽紅素,16.1ummol/L,白蛋白,26g/L,肌酐,155umol/L(44115),尿素氮,7.0mmol/L,D-,二聚體：,2.86mg/L,10-10ICU持續(xù)面罩吸氧 8L/min，補液抗感染、化痰,ICU,胃復(fù)安,10mg,肌注,14,：,23,鎮(zhèn)靜狀態(tài)，,RASS,0,分,T:36.1,SpO2:99%,P,：,7090,，,R,：,14-26,次,/min,，

14、,SBP,：,110160mmHg,，,11,：,15,12,：,00,肌酐：,195umol/l,降鈣素原：,30.93ng/ml,白蛋白：,26.5g/l,WBC,：,9.6109,血糖,6.810.8,開塞露,2,支肛塞,進食面條,無特殊不適,09:00,無大便,行氣通便貼,4,貼外用,肌酐,225umonl/L,10:30,開始床邊,CRRT,治療,23:00,結(jié)束,CRRT,治療,10-11,第三天,改半流質(zhì),08:00,神志清，,持續(xù)面罩,吸氧,8L/min,10-12,第四天,去甲腎上腺素,1.27mg/h,泵入中,右美托咪啶,8ug/h,泵入,24h,入量：,2858ml,出量

15、：,2540ml,入超：,318ml,24h,入量：,4607ml,出量：,4780ml,出超：,173ml,鎮(zhèn)靜狀態(tài)，,RASS,0,分,T:36.0,SpO2:99%,P,：,7090,，,R,：,14-35,次,/min,，,SBP,：,110150mmHg,，,ICU 胃復(fù)安10mg肌注14：23鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS 0,ICU,08,：,30,08:00,10-14,第六天,開塞露,1,支肛塞；行氣通便貼二張外用,15:00,15,：,25,肌酐：,39umol/l,尿素氮：,8.1mmol/L,白蛋白：,32.6g/l,WBC,：,7.9109,右美鎮(zhèn)靜狀態(tài),持續(xù)鼻塞吸氧,5L/,分

16、,10-13,第五天,鎮(zhèn)靜評分,0,分,暫停,右美托咪啶,CT,檢查,CT,示：,雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小腔梗；兩肺廣泛間質(zhì)性炎癥伴部分間質(zhì)纖維化；氣腫性膽囊炎可能，膽囊十二指腸瘺待排；腸曲大量積液伴氣液平面,腹部膨隆,腹脹,16:00,22:30,解黃色,軟便,200g,曲馬多,10mg,肌注,暫禁食,主訴腹脹,腹痛,去甲腎上腺素,0.63mg/h,泵入中,24h,入量：,2386ml,出量：,2540ml,（尿量）,出超：,154ml,24h,入量：,2337ml,出量：,1945ml,入超：,392ml,23:00,主訴腹痛,緩解,鎮(zhèn)靜狀態(tài)，,RASS,0,分,T:36.0,SpO2:97%,P,：,80100,，,R,：,15-30,次,/min,，,SBP,：,110150mmHg,，,神志清，面罩吸氧,T:35.5,SpO2:99%,P,：,7090,，,R,：,16-26,次,/min,，,SBP,：,110150mmHg,，,X,胸片示：,兩肺間質(zhì)性炎癥伴纖維化；右側(cè)肺門影增大；心影增大,ICU08：30 08:0010-14開塞露1支肛塞；行氣通,ICU,14,：,35,0