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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,YOUR LOGO,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,YOUR LOGO,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,YOUR LOGO,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,YOUR LOGO,評(píng)估能力解析,蔡英娟,常用評(píng)估,1,、,Braden,評(píng)分,2,、,Glasgow,昏迷評(píng)定,3,、自理能力評(píng)估,4,、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,5、肌力的分級(jí),6、心功能分

2、級(jí),Braden,評(píng)分,一、,Braden,評(píng)分,Braden,評(píng)估表,感知,機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力,1,完全受限：對(duì),疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng),（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者,絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限,。,2,極其受限：,只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng),。只能通過(guò)呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適。或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。,3,極其受限：,對(duì)其講話有反應(yīng)，,但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的,一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。,4,沒(méi)有改變：對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。,潮濕,皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期,1,持久潮濕：由于,出汗、小便

3、,等原因皮膚,一直處于潮濕狀態(tài),，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。,2,非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是,處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次,。,3,偶爾潮濕：,每天大概需要額外的換一次床單。,4,很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。,活動(dòng)能力,軀體活動(dòng)的能力,1,完全臥床：限制在床上,2,局限于椅：行走能力嚴(yán)重受限或,沒(méi)有行走能力,。不能承受自身的重量和,/,或,在幫助下坐椅或輪椅。,3,偶爾步行：白天在幫助或無(wú)須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中,大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。,4,經(jīng)常步行：每天,至少,2,次室外行走,，白天醒著的時(shí)候至少每,2,小時(shí)行

4、走,1,次。,移動(dòng)能力,改變或控制軀體位置的能力,1,完全受限：,沒(méi)有幫助,的情況下軀體或四肢,不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。（肌力,0-1,級(jí)）,2,嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但,不能獨(dú)立完成,經(jīng)常的或顯著的,軀體位置變動(dòng),。（肌力,2,級(jí)）,3,輕度受限：,能獨(dú)立,經(jīng)常輕微的,改變,軀體或四肢的,位置,。（,3,級(jí)）,4,不受限：,獨(dú)立,完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（,4,級(jí)以上）,營(yíng)養(yǎng),平常的食物攝入模式,（,根據(jù)病人日常每餐飲食量,）,1,重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：,從來(lái)不能吃完一餐飯。,很少能攝入所給食物量的,1/3,。,每天能攝入,2,份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。

5、沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?/,或靜脈輸入大于,5,天。,2,可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足：,很少吃完一餐飯，,通常只能,攝入所給食物量的,1/2,。,每天蛋白攝入量是,3,份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘?可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。,3,營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)：,可攝入供給量的一半以上,。每天攝入,4,份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉。,或者管飼或,TPN,的量達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。,4,營(yíng)養(yǎng)攝入良好：每餐能,攝入絕大部分食物,。從來(lái)不拒絕食物。通常吃,4,份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。,摩擦和剪切力,1,存在問(wèn)題：移動(dòng)時(shí),需要中到大量

6、的幫助。,不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí),經(jīng)?；?，需要大力幫助下重新擺體位。,痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安,通常導(dǎo)致摩擦。,2,有潛在問(wèn)題：軀體,移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助,。在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，,偶爾會(huì)滑落下來(lái),。,3,無(wú)明顯問(wèn)題：能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。,案例,患者男性，,85,歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐,4,小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差

7、，每日進(jìn)食,13,量，大小便失禁，每日更換床單,3,次。,患者男性，,85,歲，有腦中風(fēng)，消瘦，,感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反,應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅,子上坐,4,小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼,吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食,1/3,量，,大小便失禁，每日更換床單,3,次。,案 例,感覺(jué)：,大部分受限：,對(duì)疼痛有反應(yīng)，但,只能用呻吟，煩躁,不安表示，不能用,語(yǔ)言表達(dá)不舒適或,痛覺(jué)能力受損1/2,體表面積。,2,分,患者男性，,85,歲，有腦中風(fēng)，消瘦，,感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反,應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅,子上坐,4,小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼,吸系統(tǒng)疾病，

8、食納差，每日進(jìn)食,1/3,量，,大小便失禁，每日更換床單,3,次。,案 例,潮濕：,非常潮濕：,皮膚頻繁受潮，,床單至少,每班更換一次。,2,分,患者男性，,85,歲，有腦中風(fēng)，消瘦，,感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反,應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅,子上坐,4,小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼,吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食,1/3,量，,大小便失禁，每日更換床單,3,次。,案 例,活動(dòng)力：,坐椅子：,步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或,不能步行活動(dòng)，不能,耐受自身的體重和,/,或必須借助椅子或輪,椅活動(dòng)。,2,分,患者男性，,85,歲，有腦中風(fēng)，消瘦，,感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反,應(yīng)，翻身移位需要

9、護(hù)士幫助，每日在椅,子上坐,4,小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼,吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食,1/3,量，,大小便失禁，每日更換床單,3,次。,案 例,移動(dòng)力：,完全受限：,在沒(méi)有人幫助的,情況下，病人完,全不能改變身體,或四肢的位置。,1,分,患者男性，,85,歲，有腦中風(fēng)，消瘦，,感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反,應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅,子上坐,4,小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼,吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食,1/3,量，,大小便失禁，每日更換床單,3,次。,案 例,營(yíng)養(yǎng)：,非常差：,從未吃過(guò)完整的,的一餐；罕見(jiàn)每,餐所吃食物,1/3,所供食物；攝取,水分較少。,1,分,患者男性

10、，,85,歲，有腦中風(fēng)，消瘦，,感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反,應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅,子上坐,4,小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼,吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食,1/3,量，,大小便失禁，每日更換床單,3,次。,案 例,摩擦力和剪切力,存在問(wèn)題：,需要協(xié)助才能移,動(dòng)病人；移動(dòng)病,人時(shí)皮膚與床單,表面沒(méi)有完全托,起會(huì)發(fā)生摩擦力；,病人坐床上或椅,子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向,下滑動(dòng)。,1,分,Braden,評(píng)分：,9,分,措施：,1,、高度危險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施；,2,、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),3,、控制血糖，避免并發(fā)癥的發(fā)生。,分 析 結(jié) 果,二、,Glasgow,昏迷評(píng)定,*,定向：只對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)的辨別,

11、不宜,進(jìn)行,GCS,評(píng)分的情況,有各種睜眼障礙,帶氣管、插管者,經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者,A,B,C,D,手術(shù)病人麻醉作用尚未消失,患者女性，60歲，不能發(fā)音,吞咽困難，送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。,有高血壓史25年，糖尿病史5年。急診查體,：病人淺昏迷，壓眶無(wú)反應(yīng)、瞳孔小，光反,應(yīng)欠靈敏，四肢無(wú)自主活動(dòng)，刺激有躲避,動(dòng)作，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性，膀胱充盈。,GCS,評(píng)分：？,案 例 分 析,患者女性，60歲，不能發(fā)音,吞咽困難，送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。,有高血壓史25年，糖尿病史5年。急診查體,：病人淺昏迷，壓眶無(wú)反應(yīng)、瞳孔小，光反,應(yīng)欠靈敏，四肢無(wú)自主活動(dòng)，刺激有躲避,動(dòng)作，雙側(cè)B

12、abinski陽(yáng)性，膀胱充盈。,GCS,評(píng)分：？,案 例 分 析,GCS評(píng)分：,6,分,不能睜眼,1,分,針刺痛時(shí),肢體能回,縮,4,分,不能發(fā)音,1,分,三、自理能力評(píng)估,Barthel,評(píng)分表,自理能力分級(jí),各項(xiàng)得分相加,分為四個(gè)等級(jí),自理能力分級(jí),Barthel,指數(shù)評(píng)定細(xì)則,1,、進(jìn)食：,用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。,10,分：可獨(dú)立進(jìn)食。,5,分：需部分幫助。,0,分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。,、,Barthel,指數(shù)評(píng)定細(xì)則,2,、洗澡：,5,分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程。,0,分

13、：在洗澡過(guò)程中需他人幫助。,Barthel,指數(shù)評(píng)定細(xì)則,3,、修飾：,包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。,5,分：可自己獨(dú)立完成。,0,分：需他人幫助。,Barthel,指數(shù)評(píng)定細(xì)則,4,、穿衣,:,包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫,),鞋襪、系鞋帶等。,10,分：可獨(dú)立完成。,5,分：需部分幫助。,0,分：需極大幫助或完全依賴他人。,Barthel,指數(shù)評(píng)定細(xì)則,5、控制大便：,10分：可控制大便。,5 分：偶爾失控（每周,1,次），或需要他人提示,0 分：完全失控。,Barthel,指數(shù)評(píng)定細(xì)則,6、控制小便：,10分：可控制小便。,5 分：偶爾失控（每,24,小時(shí),1,次，每周,1

14、,次）、或需要他人提示。,0 分：完全失控、或留置導(dǎo)尿管。,Barthel,指數(shù)評(píng)定細(xì)則,7,、如廁：,包括去廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程。,10,分：可獨(dú)立完成。,5,分：需部分幫助。,0,分：需極大幫助或完全依賴他人。,Barthel,指數(shù)評(píng)定細(xì)則,8、床椅轉(zhuǎn)移：從椅子到床上，從床上到椅子上,15分：可獨(dú)立完成。,10分：需部分幫助（,1,人幫助或指導(dǎo)）。,5 分：需極大幫助（,2,人幫助，能坐）。,0 分：完全依賴他人（不能坐）。,Barthel,指數(shù)評(píng)定細(xì)則,9,、平地行走：,15,分：可獨(dú)立在平地上行走,45,米。,10,分：需部分幫助。,5,分：需極大幫助（包括坐輪椅

15、）。,0,分：完全依賴他人。,Barthel,指數(shù)評(píng)定細(xì)則,10,、上下樓梯：上下一段樓梯,10,分：可獨(dú)立上下樓梯。,5,分：需部分幫助。,0,分：需極大幫助或完全依賴他人。,四、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,項(xiàng)目 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),病人曾跌倒/視力障礙 沒(méi)有=0 有=25,超過(guò)一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷 沒(méi)有=0 有=15,使用助行器具沒(méi)有需要=0 完全臥床=0 護(hù)士手扶=0,丁型手杖/手杖=15 學(xué)步車=15 扶家具行走=30,靜脈輸液或置管沒(méi)有=0 有=20,步態(tài)正常=0 臥床=0 輪椅代步=0 乏力/65歲/體位,性低血壓=10 失調(diào)及不平衡=20,精神狀態(tài)正常=0 過(guò)于自信=15,評(píng)分45分時(shí)3天內(nèi)再評(píng)估，22-44分

16、一周內(nèi)再評(píng)估，22分時(shí)2周內(nèi)再評(píng)估。昏迷及絕對(duì)臥床病人不評(píng)估此項(xiàng),墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,項(xiàng)目 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),年齡6歲或65歲 沒(méi)有=0 有=1,意識(shí)障礙 沒(méi)有=0 有=1,煩躁 沒(méi)有=0 有=1,注：評(píng)分3分時(shí)3天內(nèi)再評(píng)估，1-2分時(shí)1周再評(píng)估，0分時(shí)2周內(nèi)再評(píng)估。,跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知,1,、住院期間如有需要，請(qǐng)及時(shí)呼叫護(hù)士，并學(xué)會(huì)使用呼叫器。,2,、應(yīng)穿軟底、方便的鞋，便于行走，常用物品防于易拿取處,3,、避免突然改變體位，改變體位應(yīng)遵守“三部曲”，即坐起,30,秒，再行走。自行上衛(wèi)生間要借助扶手，謹(jǐn)防頭暈和跌倒。,4,、年老體弱的患者，為防止變換體位時(shí)墜床，應(yīng)使用床欄，下床時(shí)不能翻護(hù)欄，離床時(shí)需要家人攙扶。,5,、患者不能單獨(dú)沐浴，需要家屬陪伴，以防意外發(fā)生。,跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知,6,、若地面有水跡，及時(shí)告知保潔員或護(hù)士清理，以防滑倒,7,、帶搖床使用后，搖柄要收放到床下，預(yù)防患者跌倒。,8,、需自行上衛(wèi)生間者，注意蹲下、站起時(shí)動(dòng)作要慢，并借助扶手，謹(jǐn)防頭暈和跌倒。必要時(shí)病房要備坐便器，方便病人使用。,五,、,肌力的分級(jí),肌力的分級(jí),分級(jí) 臨床表現(xiàn),0級(jí) 肌肉無(wú)任何收縮（完全癱瘓）,1級(jí) 肌肉可輕微收縮，