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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,,*,,(respiratory failure),,,,,1.,掌握呼吸衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理,,,2.,掌握呼吸衰竭時(shí)的血?dú)夥治龈淖?、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的意義,,,3.,掌握慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和處理原則,講授目的和要求,,,,一般是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理和

2、相應(yīng)臨床表現(xiàn)的,綜合癥,。應(yīng)除外心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素。,一、呼吸衰竭的定義,,通常血?dú)庠\斷：,,海平面、靜息狀態(tài)及呼吸空氣的情況下，,,,動(dòng)脈血氧分壓（,PaO,2,）,,＜,60mmHg,,,和（或）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（,PaCO,2,）,,＞,50mmHg,,,氣體交換,(,一,),,通氣需求,------,通氣供給,,,氣體交換,(,二,),彌散膜的完整性,,氣體的彌散量取決于,肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差,,肺泡的面積與厚度,,氣體的彌散常數(shù),,血液與肺泡接觸的時(shí)間,彌散速度,∞,氣體分壓,·,,溶解度,·,,肺泡呼吸面積,,彌散膜厚度,恰當(dāng)?shù)臍庋壤?氣體交換,(,三,)

3、,二、呼吸衰竭的分類,,呼吸衰竭的臨床分型，目前尚無(wú)完全統(tǒng)一意見(jiàn)。大致可歸納為：,,1,、按病情分為急性和慢性；,,2,、按病理生理改變分為肺衰竭（典型血,,氣改變?yōu)榈脱跹Y）和通氣泵衰竭,,（典型血?dú)飧淖兊脱醢楦咛妓嵫Y）,,3,、按動(dòng)脈血?dú)飧淖兎譃?Ⅰ,型（低氧血癥,,型）和,Ⅱ,型（高碳酸,—,低氧血癥型）,,4,、按病變部位分為中樞型和周圍型。,在臨床實(shí)際工作中，上述幾種分法可以交叉使用，但是為了便于指導(dǎo)臨床治療、動(dòng)態(tài)地觀測(cè)療效，以及提供判斷預(yù)后的客觀指標(biāo)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，按動(dòng)脈血?dú)夥治龈淖兎中突虬床±砩矸中途哂兄匾膶?shí)際意義。,,,Ⅰ,型呼吸衰竭：,PaO,2,＜,60mmHg,，,

4、,,PaCO,2,正常,,或下降（低氧性呼吸衰竭）,,Ⅱ,型呼吸衰竭：,PaO,2,<60mmHg,，,,,PaCO,2,>50mmHg,（高碳酸,—,,,低氧性呼吸衰竭）,,,,三、呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制,,呼吸衰竭的各種病因?qū)е孪铝凶兓?,,通氣功能衰竭,,彌散功能衰竭,,通氣,/,灌流比例失調(diào),,肺內(nèi)動(dòng),-,靜脈解剖分流,,機(jī)體氧耗增加,,四、呼吸衰竭的病因及誘因,（一）、呼吸衰竭的病因,,呼衰的病因分類繁多，根據(jù)呼衰的病理生理，其病因可分為三類,,,通氣功能衰竭,,彌散功能衰竭,,通氣,/,灌流比例失調(diào),,1,．通氣功能衰竭的病因,,,⑴．中樞,N,損害,,⑵．神經(jīng)肌肉損害,,⑶．支氣管

5、,—,肺、胸廓病變,2,．彌散功能衰竭的病因,,,⑴．肺纖維變性、肺間質(zhì)纖維化、,,纖 維性肺泡炎、肺水腫等。,,⑵．肺組織的解剖性損失,3,．通氣,/,血流比例失調(diào)的病因,,,⑴．通氣,/,血流,>,正常：,,引起肺有效循環(huán)血量減少，造,,成無(wú)效通氣。,,⑵,.,通氣,/,血流,<,正常：,,形成無(wú)效血流或分流樣血流。,（二）、呼吸衰竭的誘因,,,在肺功能已有損害的基礎(chǔ)上或存在著慢性呼吸衰竭時(shí)，常因某種誘因而導(dǎo)致急性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭或慢性呼衰急性加重。,常見(jiàn)的誘因有：,,,1,．急性加重的主要原因：,,為支氣管樹(shù)的感染、空氣污染；其次為肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折和胸部外傷、,,2,．醫(yī)源

6、性：,,,不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、止痛劑、利尿劑和,?,1,-,受體阻滯劑、不適當(dāng)吸氧和補(bǔ)液過(guò)多，尤其是輸入大量的晶體液。,3,．合并其它系統(tǒng)疾?。?,,左、右心衰及心律失常、呼吸肌疲勞和合并其他疾病（如糖尿病、水電解質(zhì)紊亂、胃腸道出血、營(yíng)養(yǎng)不良）等。,,4,、氧耗量↑,,,缺氧,,加重,發(fā)熱,,寒顫,,抽搐,,手術(shù)創(chuàng)傷,,呼吸困難,機(jī),,體,,耗,,氧,,量,,,,,,五、呼吸衰竭的病理生理,,呼吸衰竭時(shí)發(fā)生的,低氧血癥和高碳酸血癥，影響全身各系統(tǒng)器官的代謝、功能甚至使組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,。早期發(fā)生一系列代償反應(yīng)，當(dāng)嚴(yán)重呼衰時(shí)，則出現(xiàn)失代償。,,,呼吸衰竭時(shí)肺泡通氣低下、氣體彌散障礙和通氣,

7、/,血流比例失調(diào)，形成呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)：,,,,缺氧,,二氧化碳潴留,一、缺氧對(duì)機(jī)體的影響,,缺氧時(shí)機(jī)體進(jìn)行無(wú)氧代謝，而且形成大量酸性物質(zhì)而引起代謝性酸中毒，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重影響。決定其危害程度因素：,,與缺氧程度,,發(fā)生速度,,持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短,機(jī)體對(duì)缺氧的主要代償作用有：,,①增加通氣量；,,②增加心搏出量；,,③增加兒茶酚胺的分泌；,,④增加血紅蛋白濃度。,1,．缺氧對(duì)中樞神經(jīng)的影響,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧十分敏感，其影響主要表現(xiàn)在對(duì)腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞及腦血管方面。,,⑴．缺,O,2,及無(wú)氧代射產(chǎn)物直接損害腦細(xì)胞，改變的順序是：內(nèi)阻抑減弱,?,興奮,?,抑,,制；,,⑵．缺,O,2,后的腦血管擴(kuò)

8、張是的機(jī)體的一種代,,償作用，早期可增加腦組織的血流灌注量，血管通透性增加，則發(fā)生腦水腫，顱內(nèi)壓增高。,,,2,．缺氧對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：,,⑴．缺,O,2,對(duì)心臟的影響：,,先興奮后抑制早期,,⑵．缺氧對(duì)血管的影響，在各組織反映有所不同：,,皮膚、肺等內(nèi)臟血管收縮,,腦血管和冠狀動(dòng)脈血管則擴(kuò)張,,（,3,）缺氧直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,3,．缺氧對(duì)血液系統(tǒng)的影響,,,,慢性缺氧可刺激骨髓的造血功能，紅細(xì)胞反應(yīng)性增生和肥大，,HB,升高。,4,．缺氧對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響：,,⑴．缺氧反射性地增加通氣量，缺氧減輕。缺氧的改善降低了缺氧對(duì)呼吸中樞的刺激作用，在一定程度上抑制呼吸中樞。,,⑵．缺氧可使支氣管粘

9、膜的分泌介質(zhì)，而引起支氣管痙攣；嚴(yán)重缺氧可使表面活性物質(zhì)分泌減少而引起肺不張，導(dǎo)致動(dòng)靜脈分流；同時(shí)也可損害肺泡上皮和血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺水腫。,5,．缺氧對(duì)腎臟的影響：,,腎小球?yàn)V過(guò)率減低，可出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，,,,6,．缺氧對(duì)消化系統(tǒng)的影響：,,消化道潰瘍與出血,,肝細(xì)胞出現(xiàn)肝細(xì)胞水腫、變性甚至壞死?；颊叱霈F(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高和黃疸。,二、高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響,PaCO,2,升高對(duì)機(jī)體的危害程度的決定因素：,,與,PaCO,2,的絕對(duì)值相關(guān),,主要與,PaCO,2,增高的速度相關(guān),1,．對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：,,二氧化碳潴留導(dǎo)致腦水腫，顱內(nèi)酸中毒。,,先興奮，后抑制,2,．對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：,,

10、血管阻力輕度下降、心率增快、心輸出量增加、血壓輕微上升。,,二氧化碳潴留對(duì)腦血管、冠狀血管、四肢末梢血管產(chǎn)生擴(kuò)張作用，血流量增加；對(duì)肺、腎、腹腔臟器血管產(chǎn)生收縮作用，血流量減少。,3,．對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響：,,二氧化碳是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑，,PaCO,2,升高興奮呼吸中樞，增加通氣量。但是在慢性呼吸衰竭時(shí)，由于存在著慢性二氧化碳潴留，中樞對(duì)二氧化碳敏感性下降。當(dāng),PaCO,2,升高,80mmHg,以上時(shí)，反而抑制呼吸中樞，加重了二氧化碳潴留。,5,．對(duì)酸堿平衡及電解質(zhì)的影響：,,二氧化碳潴留超過(guò)機(jī)體的代償能力時(shí)，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。酸中毒時(shí)鈉、氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鉀離子轉(zhuǎn)到細(xì)胞外，可導(dǎo)致高鉀血癥

11、。,,六、 臨床表現(xiàn)及診斷,呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)包括：,,,原發(fā)病的癥狀,,,主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留所,,導(dǎo)致的呼吸困難,,,多臟器功能紊亂的臨床癥狀,,,一、缺氧的癥狀：,,1,．呼吸困難：多數(shù)患者有明顯的呼吸困難，表現(xiàn)在呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變。,,2,．紫紺：口唇、指（趾）端出現(xiàn)發(fā)紺。,,3,．神經(jīng)精神癥狀：輕度缺氧可有頭痛，注意力渙散，智力或定向功能障礙；缺氧加重時(shí)，可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等。,,,4,．循環(huán)系統(tǒng)癥狀：早期輕度缺氧者興奮，后期抑制；慢性肺心病者，可有右心衰竭的癥狀和體征。,,,5,．消化及泌尿系統(tǒng)癥狀：出血、尿少等。,,,6,．血液系統(tǒng)癥狀：：高紅蛋白

12、血癥；嚴(yán)重缺氧、酸中毒時(shí)，患者可出現(xiàn)休克、,DIC,等。,,,二、二氧化碳潴留癥狀：,,,,1,．早期出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：對(duì)中樞的興奮和麻醉作用。,,,,2,．二氧化碳潴留征：四肢表淺靜脈擴(kuò)張，皮膚粘膜紅潤(rùn)，溫暖，潮濕，多汗，容易掩蓋缺氧或循環(huán)衰竭所致的紫紺征象。,,,,3,．呼吸衰竭眼征象：,三、呼吸衰竭的診斷和鑒別診斷,,（一）診斷,,根據(jù)：,,⒈導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病,,⒉缺氧、二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)和體征,,⒊血?dú)夥治?,⒋除外心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素,,,,,作出呼吸衰竭的診斷一般不難,,,,鑒別診斷：,,,過(guò)渡通氣綜合征,,腦血管意外,,水電解質(zhì)紊亂（特別是嚴(yán)重代謝性酸

13、中毒所致過(guò)渡通氣、嚴(yán)重低血鉀等）,,感染性中毒性腦病等。,,呼吸衰竭診斷的內(nèi)容應(yīng)包括：,,①導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病、誘因及其,,嚴(yán)重程度；,,②呼吸衰竭的類型及呼吸衰竭嚴(yán)重程度；,,③重要系統(tǒng)（器官）病理的狀態(tài)及功能,,評(píng)估。,,,如：慢性阻塞性肺氣腫,,右側(cè)肺炎,,,Ⅱ,型呼吸衰竭,,急性腎功能衰竭尿毒癥期,原則：,,⒈保持呼吸道通暢加強(qiáng)呼吸支持，糾正缺氧、改善通氣,,⒉積極治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素,,⒊加強(qiáng)一般支持治療和對(duì)其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持,,,七：治 療,,一、保持呼吸道通暢,,氣流阻塞是呼吸衰竭的常見(jiàn)病因和誘因，也是呼吸衰竭常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。氣流阻塞的治療包括：,,①昏迷患者仰

14、臥，頭后仰，托起下巴將口打開(kāi)；,,②預(yù)防口咽分泌物及胃內(nèi)反流物吸入氣道；,,③清除氣道內(nèi)分泌物及異物；,,④使用擴(kuò)張支氣管，減輕氣道水腫和炎癥；,,⑤必要時(shí)建立人工氣道。,,二、氧療,,通過(guò)增加吸入氧濃度，提高動(dòng)脈血氧分壓，糾正缺氧。合理的氧療還能減輕呼吸功耗和降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓，減輕右心負(fù)荷。,,①．,Ⅰ,型呼衰的氧療 警惕氧中毒，在以保證氧合的情況下，盡可能使用較低的,FiO2(,最好≤,40%),。,,②．,Ⅱ,型呼衰的氧療,Ⅱ,型呼衰給氧的原則是＜,35%,濃度持續(xù)給氧。,三、增加通氣量和改善氧合功能,,通過(guò)應(yīng)用,呼吸興奮劑、機(jī)械通氣技術(shù),，增加通氣量和改善氧合功能，減少二氧化碳

15、潴留、糾正缺氧。,,（一）、呼吸興奮劑的應(yīng)用,,呼吸興奮劑通過(guò)刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量以改善通氣，以減輕或消除二氧化碳潴留。但同時(shí)也增加機(jī)體的氧耗量和二氧化碳的產(chǎn)生量。,,,應(yīng)用呼吸興奮劑時(shí)應(yīng)注意下列問(wèn)題：,①,低通氣因中樞抑制為主，呼吸興奮劑效果較好；,,②,COPD,并呼衰時(shí)，如有明顯嗜睡狀態(tài)，呼吸興奮劑有利于維持患者清醒狀態(tài)及自主咳痰等；,,③重度二氧化碳潴留所致的二氧化碳麻醉者，中樞反應(yīng)低下，效果欠佳。呼吸肌明顯疲勞者，效果欠佳；,,④高通氣者不宜使用；,⑤,由于嚴(yán)重中樞病變、外周神經(jīng)病變、呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭患者，和以肺炎、肺水腫和肺廣泛間質(zhì)纖維化等引起

16、的換氣功能障礙為主的呼吸衰竭患者，應(yīng)用呼吸興奮劑都有害無(wú)益，禁用；,,⑥當(dāng)?shù)脱鹾?/,或二氧化碳潴留發(fā)生時(shí)，機(jī)體自然代償功能機(jī)制即對(duì)此作出反應(yīng)，興奮呼吸中樞，動(dòng)員呼吸系統(tǒng)儲(chǔ)備功能，大多數(shù)患者中樞已處于極度興奮甚至處于興奮后的抑制狀態(tài)，呼吸儲(chǔ)備功能基本耗盡，容易導(dǎo)致呼吸肌疲勞。,⑦,應(yīng)用呼吸興奮劑之前，應(yīng)先解除氣道阻塞及消除肺間質(zhì)水腫。否則，興奮中樞導(dǎo)致呼吸疲勞，增加氧耗，加重呼衰。,,,常用藥有尼可剎米（可拉明）、山梗菜鹼（洛貝林）等。可拉明最常用，,1,?,2,支（,0.375,?,0.75,克）肌注或靜注，隨后以,5,?,10,支加入,5%,葡萄糖液中靜脈滴注維持?？膳c其它興奮劑交替或混合

17、作用，應(yīng)避免劑量過(guò)大。多沙普侖已取代上述二藥。,,（二）、機(jī)械通氣的應(yīng)用,,機(jī)械通氣屬于呼吸支持技術(shù)，通過(guò)改善通氣、改善換氣及減少呼吸功耗，達(dá)到改善缺氧、糾正二氧化碳潴留的目的。呼吸衰竭應(yīng)用機(jī)械通氣技術(shù)支持，為治療引起呼吸衰竭的背景疾病、誘因贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。,,應(yīng)用指征：,,l,呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效者；,,l,呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失；,,l,呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙,——,臨床最直接指標(biāo)；,,l,RR,：,＞,35,～,40,次,/,分或,＜,6,～,8,次,/,分；,,l,PaO,2,＜,50mmHg,，尤其是吸氧后仍＜,50mmHg,；,,,l,PaCO,2,進(jìn)行性升高，

18、,PH,動(dòng)態(tài)下降,（＜,7.25,,特別是＜,7.2,者,);,,相對(duì)指征：,,l,,氣胸及縱隔氣腫未行引流者；,,l,,肺大泡；,,l,,低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者；,,l,,嚴(yán)重肺出血；,,,臨床應(yīng)用：,,l,上述指征作參考，,動(dòng)態(tài)觀察,，如病情進(jìn)行性惡化，,應(yīng)盡早上機(jī),；,,l,在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，,機(jī)器通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥,；,,l,撤機(jī)的可能性,；,,l,,社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素；,,,,四、病因和誘因的治療,,（一）．病因的治療 這些措施包括：,,治療呼吸道感染、解除氣道痙攣或阻塞；積極治療其它感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、中毒、出血、心力衰竭、休克、中樞神經(jīng)疾病、肝腎功能衰竭、重癥胰腺炎等等

19、。,（二）．誘因的治療,,呼吸衰竭的誘因非常多，這些誘因，必須及時(shí)糾正。在臨床實(shí)踐中，經(jīng)?？梢?jiàn)某些誘因一經(jīng)糾正，呼吸衰竭即刻好轉(zhuǎn)。臨床醫(yī)生要善于發(fā)現(xiàn)這些誘因并采取有效措施及時(shí)糾正。,,五、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和全面的多系統(tǒng)支持療法,,呼吸衰竭常是其它系統(tǒng)（器官）嚴(yán)重病變?cè)诤粑到y(tǒng)的表現(xiàn)，呼吸衰竭時(shí)的低氧血癥及高碳酸血癥反過(guò)來(lái)又加重了各系統(tǒng)（器官）的損害，每多一個(gè)器官功能受到損害或衰竭，治療呼衰的困難就大大增加。,,預(yù)防、保護(hù)全身各重要器官功能進(jìn)一步受損，積極糾正受損的器官功能，是呼衰治療成敗的關(guān)鍵手段之一。,,（一）、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,,嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留時(shí)，全身代謝極度混亂，酸性產(chǎn)物的堆積，水、電解質(zhì)、

20、酸堿平衡嚴(yán)重失調(diào)，內(nèi)環(huán)境十分惡劣。,,原已受累的器官又十分脆弱，如長(zhǎng)期處在這惡劣環(huán)境中，更易受到進(jìn)一步損害而出現(xiàn)功能不全或衰竭。,,因此，為全身器官提供一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，不僅為呼衰病因、誘因及呼衰本身的糾正和治療創(chuàng)造環(huán)境條件，同時(shí)也有助于其它重要器官功能的穩(wěn)定及受累器官功能的糾正和治療。,,其措施包括：,合適的補(bǔ)液量、質(zhì)和糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持,。,（二）、全面的多系統(tǒng)支持治療,,呼衰發(fā)生時(shí)，嚴(yán)重缺氧和高碳酸血癥直接或間接損害全身各重要器官的功能，改善缺氧、糾正高碳酸血癥是保護(hù)全身重要器官功能最有效措施。而全身各重要器官功能狀態(tài)，直接影響呼衰的臨床轉(zhuǎn)歸。,1,．心血管循環(huán)系統(tǒng)支持,

21、,2,．消化系統(tǒng)的支持治療,,3,．泌尿系統(tǒng)的支持治療,,4,．中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支持治療,,5,．血液系統(tǒng)的支持治療,,,復(fù)習(xí)思考題,,1.,按血?dú)夥治觯粑ソ叻譃槟膬尚?？?jī)尚偷陌l(fā)病機(jī)制有何異同？,,,2.,試述慢性呼吸衰竭的處理原則。,名詞解釋：,呼吸衰竭的定義？,,肺動(dòng)靜脈樣分流或功能性分流？,,無(wú)效腔樣通氣？,,中央性發(fā)紺？周圍性發(fā)紺？,,,護(hù)理的重要性?。?！,,第四節(jié) 護(hù)理措施,休息、活動(dòng)與體位；,,氣道管理；,,治療護(hù)理；,一般監(jiān)護(hù)：,,,BP,、,HR,、,RR,、精神狀態(tài)、體溫、皮膚、尿量、出入水量、大便、心理狀態(tài)等等。,,,特殊監(jiān)護(hù)：,,不適！、,CVP,、,SPO,2,、肺動(dòng)脈楔壓、氧合指數(shù)、氣管導(dǎo)管及呼吸機(jī)參數(shù)（特別是對(duì)高壓報(bào)警、低壓報(bào)警、低潮氣量報(bào)警）等。,,,,謝 謝！,