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1、,,,,,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,?#?,內(nèi)科學肺部感染性疾病,,1,2,掌握社區(qū)獲得性肺炎（,CAP,）和醫(yī)院獲得性肺炎（,HAP,）定義、臨床診斷依據(jù)和不同的常見病原菌。,掌握我國重癥肺炎的診斷標準和肺炎一般的抗感染治療原則。,,重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療,,講授目的和要求,3,肺炎（,pneumonia,）是指終末氣道、肺泡和,肺間質(zhì),的炎癥。,細菌性肺炎,是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。,第一節(jié) 肺炎概述,4,,病因和發(fā)病機制,,是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：,,病原體,,宿主因素,5,分 類,,（

2、一）解剖分類,1.,大葉性肺炎,（,lobar pneumonia,）,即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（,Cohn,孔）→肺泡→肺段→肺葉,以肺泡腔病變?yōu)橹?常見致病菌為肺炎鏈球菌,X,線顯示肺葉、肺段的實變陰影,6,大葉性肺炎,大體病理標本,←,↑,←,7,右中葉肺炎正側(cè)位片,↓,→,↓,8,右中葉肺炎,CT,片肺窗,9,右中葉肺炎,CT,片縱隔窗,10,2.,小葉性肺炎,（,lobular pneumonia,）,即支氣管肺炎,（,bronchopneumonia,）：,炎癥經(jīng)支氣管→細支氣管→終末細支氣管→肺泡,多繼發(fā)于其他疾病,：支氣管炎、支氣管擴張等。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球

3、菌等,X,線顯示沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影,11,支氣管肺炎,大體病理標本,↓,12,13,3.,間質(zhì)性肺炎,（,interstitial pneumonia,）,以肺間質(zhì)為主的炎癥,多由細菌、支原體、衣原體、病毒、肺孢子菌引起,累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫,X,線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影,14,,間質(zhì)性肺炎,病理切片,→,15,間質(zhì)性肺炎,X,片,16,間質(zhì)性肺炎,CT,片肺窗,17,（二）病因分類,,1.,細菌性肺炎,2.,非典型病原體所致肺炎（軍團菌、支原體和,衣原體等）,3.,病毒性肺炎（,腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）,4.,真菌

4、性肺炎（,白色念珠菌、曲菌等）,5.,其他病原體所致肺炎（,立克次體、弓形體等）,6.,物理、化學及過敏性肺炎,18,1.,細菌性肺炎,,,最常見，占肺炎的,80%,,（,1,）常見致病菌,,需氧革蘭染色陽性球菌：,肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等,需氧革蘭染色陰性桿菌：,肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等,厭氧桿菌,,,19,（,2,）病原菌分布規(guī)律的變,化,近,20,年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變,化,肺炎球菌的比例下降,革蘭陰性桿菌的比例增加,：,銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等,新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團菌等,非致病菌成為機會致病菌,真菌發(fā)病率增加,耐藥菌株不斷增加,變化的

5、原因：環(huán)境發(fā)生改變,20,（三）患病環(huán)境分類,,按發(fā)生環(huán)境可,分為：,,1.,社區(qū)獲得性肺炎,（,community accquired pneumonia,，,CAP,）,,2.,醫(yī)院獲得性肺炎,（,hospital accquired pneumonia,，,HAP,）,21,1.,社區(qū)獲得,性肺炎（,CAP,）,CAP,是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,肺炎球菌（,40%,）,革蘭陰性桿菌（,20%,）,，其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌,22,社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù),（,1,）發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿性痰，胸

6、痛,（,2,）發(fā)熱,（,3,）肺實變體征或聞及濕羅音,（,4,）,WBC,＞,10*10^9/L,或＜,4*10^9/L,（,5,）胸部,X,線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,以上,1-4,項中任何,1,項加第,5,項，除外非感染性疾病可做出診斷,23,2,、醫(yī)院獲得,性肺炎（,HAP,）,,HAP,是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院,48,小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎,占全部院內(nèi)感染的第,3,位,革蘭染色陰性桿菌（,50%,）,：,銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等,肺炎球菌（,30%,）,金黃色葡萄球菌（,10%,）,免疫受損宿主（

7、,ICH,）,24,,X,線檢查出新出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床癥候中的兩個或兩個以上可以診斷,（,1,）發(fā)熱超過,38,度,（,2,）血白細胞增多或減少,（,3,）膿性氣道分泌物,醫(yī)院獲得性肺炎臨床診斷依據(jù),25,（一）確定肺炎診斷,,1.,首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來,2.,其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來：,,1,、肺結(jié)核,,2,、肺癌,,3,、急性肺膿腫,,4,、肺血栓栓塞癥,,5,、非感染性肺部浸潤,,診斷與鑒別診斷,26,（二）評估嚴重程度,,肺炎嚴重性決定于三個因素：,（,1,）肺局部炎癥程度,（,2,）肺部炎癥的播散,（,3,）全身炎癥

8、反應(yīng)程度,27,重癥肺炎的診斷標準,主要標準,（,1,）需要有創(chuàng)機械通氣,（,2,）感染性休克需要血管收縮劑治療,次要標準,（,1,）呼吸頻率≥,30,次,/,分,（,2,）氧合指數(shù)≤,250,（,3,）多葉浸潤,（,4,）意識障礙,/,定向障礙,（,5,）,BUN ≥7mmol/L,28,（,6,）白細胞減少,（,7,）血小板減少,（,8,）,T,＜,36,度,（,9,）低血壓,符合,1,項主要標準或,3,項次要標準以上者可以診斷重癥肺炎，考慮收入,ICU,治療,,,,,29,（三）確定病原體,,1.,痰,2.,經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引,3.,防污染樣本毛刷,4.,支氣管肺泡灌洗,5.,

9、經(jīng)皮細針抽吸和開胸肺活檢,6.,尿抗原檢查,7.,血清學檢查,30,治 療,抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié),1.,青壯年和無基礎(chǔ)疾病的,CAP,患者，常用青霉素、第一代頭孢菌素；,2.,老年人、有基礎(chǔ)疾病或住院的,CAP,常用呼吸氟喹喏酮類藥物，第,2,、,3,代頭孢菌素，,β,內(nèi)酰胺類,/ β,內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物,3.HAP,常用第,2,、,3,代頭孢菌素，,β,內(nèi)酰胺類,/ β,內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹喏酮類或碳青霉烯類藥物,4.,重癥肺炎首選廣譜的強力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥,31,治療,48,～,72,小時后應(yīng)對病情進行評價,并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素,,3

10、2,預(yù) 防,加強體育鍛煉，增強體質(zhì),減少危險因素,注射流感或肺炎疫苗,33,,肺炎鏈球菌肺炎,（,pneumococcal pneumonia,）,,第二節(jié) 細菌性肺炎,34,病因和發(fā)病機制,肺炎球菌屬革蘭陽性球菌,上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細菌進入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖,該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用,病變可引起通氣,/,血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧,易累積胸膜引起滲出性胸膜炎,35,,肺炎鏈球菌電鏡圖片,→,36,,肺炎鏈球菌顯微鏡圖片,→,37,病 理,分期,充血水腫期,紅色肝樣變期,灰色肝樣變期,溶解消散期,病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑痕,少數(shù)病例

11、由于機體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機化性肺炎,38,大葉性肺炎,病理切片,（灰色肝樣變期）,正常肺組織,病理切片,→,39,（一）癥狀,常有受涼、勞累等誘因,大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀,起病多急驟,典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）,臨床表現(xiàn),40,（二）體征,肺部體征,早期－,患側(cè)胸廓呼吸動度減小，呼吸音減低,中期－肺實變體征：,語顫增強，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音,后期－濕啰音,,累及胸膜時有胸膜摩擦音,其它體征,41,并發(fā)癥,1,、感染性休克,2,、胸膜炎、,胸腔積液、膿胸,3,、肺膿腫,42,實驗室檢查,1.,血常規(guī)：,WBC,升高，,N>80%,，并有

12、核左移或中毒顆粒,2.,痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性,3.,痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體,4.PCR,和熒光標記抗體檢測,5.X,線、,CT,影像,43,,右上葉肺炎,正位片,X,線檢查,44,,右上葉肺炎,右側(cè)位片,45,右中葉肺炎,正位片,,,X,線檢查,46,,右中葉肺炎,右側(cè)位片,47,,右下葉肺炎,正位片,48,,右下葉肺炎,右側(cè)位片,49,,右下葉肺炎,CT,CT,50,,右下葉肺炎,CT,51,,支氣管氣象,52,,右中葉內(nèi)側(cè)段,肺炎正位片,53,,右中葉內(nèi)側(cè)段,肺炎右側(cè)片,54,,左舌段肺炎,正位片,55,,左舌段肺炎,側(cè)位片,56,診 斷,癥狀,體征,血常規(guī),胸片、胸

13、部,CT,病原學,57,鑒別診斷,1.,金黃色葡萄球菌肺炎,2.,肺炎支原體肺炎,3.,侵襲性肺曲霉病,4.,肺膿腫,5.,肺癌,58,（,1,）由葡萄球菌引起的化膿性炎癥,（,2,）葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，可分為凝固酶陽性及凝固酶陰性的葡萄球菌，治病物質(zhì)主要是毒素和酶,（,3,）臨床表現(xiàn) 起病急，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、痰膿性、毒血癥狀明顯。肺部聞及濕性羅音，有肺實變體征,1.,金黃色葡萄球菌肺炎,59,葡萄球菌肺炎,X,線表現(xiàn),60,葡萄球菌肺炎診斷及治療,診斷根據(jù)全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，白細胞計數(shù)增高、,X,線表現(xiàn)。細菌學檢查時確診的依據(jù),治療 強調(diào)早期清除和引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗

14、生素,61,2.,肺炎支原體肺炎,（,mycoplasmal pneumonia,）,（,1,）臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯,（,2,）胸片：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展,（,3,）血清學檢查：冷凝集實驗、支原體,IgM,抗體測定、核酸雜交及,PCR,技術(shù),（,4,）病原體培養(yǎng),62,肺炎支原體的治療,（,1,）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為首選,（,2,）對大環(huán)內(nèi)酯類不明敏感者則可選用呼吸氟喹喏酮類,63,3.,侵襲性肺曲霉病,(invasive pulmonary aspergillosis),（,1,）宿主及高危因素,（,2,）肺部癥狀和體征,（,3,）

15、胸部,CT,：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征,（,4,）痰或支氣管肺泡灌洗液（,BALF,）找曲霉菌或培養(yǎng)陽性,（,5,）痰或,BALF,曲霉半乳甘露聚糖（,GM,）測定,64,圖,1,d0,圖,3,d10,圖,2,d3,侵襲性肺曲霉病,CT,表現(xiàn)的演變,↑,↑,↑,↑,↑,65,肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲,↑,66,4.,肺膿腫,（,1,）早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似,（,2,）隨病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。,（,3,）,X,線示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。,67,,右中葉肺膿腫,68,,,69,5.,肺 癌,（,1,）多無急性感染中毒癥狀,（,2,）血白細胞計數(shù)通常不高,（,3,）胸片

16、,70,右下肺癌,X,線正位片,↑,71,,,細菌性肺炎的治療,1.,抗菌藥物治療,,2.,支持治療,,3.,并發(fā)癥的處理,,4.,感染性休克的治療,72,,弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素,Alexander Fleming (1881-1955),,,,,,,,,,1928,年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院,73,1.,抗菌藥物治療,首選：青霉素,G,對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等,療程：通常,14,天，或退熱后,3,天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)日,74,2.,支持療法,（,1,）臥床休息,（,2,）補充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等,75,3.,并發(fā)癥的處理

17、,,若體溫降而復(fù)升或,3,天內(nèi)仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病,,懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流,76,4.,感染性休克的治療,（,1,）補充血容量：,低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等,（,2,）血管活性藥物的應(yīng)用：,多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓,>90 mmHg,，以保證重要器官的血液供應(yīng),（,3,）控制感染：,對病因不明的重癥感染患者，宜選用強而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整,（,4,）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：,病情危重、全身毒血癥重者,（,5,）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂,（,6,）處理心衰,77,預(yù) 防,,避免誘發(fā)因素,,注射純化的莢膜抗原疫苗

18、，保護期,1,～,5,年,78,,【,附,】,傳染性非典型肺炎,,病原體,,SARS,冠狀病毒,（,SARS-associated coronavirus,）,常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性,,56℃,以上,90,分鐘即可殺死病毒,,79,發(fā)病機制和病理,（,1,）,SARS,病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播,（,2,）發(fā)病機制未明,（,3,）病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細胞浸潤,80,臨床表現(xiàn),（,1,）潛伏期,2,～,10,天,（,2,）起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于,38℃,，嚴重時可有氣促、呼吸窘迫,（,3,）肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴重時

19、有肺實變體征,81,實驗室和其他檢查,1.,實驗室檢查,（,1,）,,WBC,計數(shù)正?；蛳陆?（,2,）常有淋巴細胞計數(shù)減少,（,3,）血小板可下降,82,2.,胸部影像學檢查,（,1,）,X,線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇?多發(fā)性，雙側(cè)性,（,2,）雙下肺多見,（,3,）胸部,CT,表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變,83,SARS,胸部,X,線表現(xiàn)演變過程,84,SARS,胸部,CT,表現(xiàn),↓,85,3.,病原學檢查,（,1,）病毒分離,（,2,）聚合酶鏈反應(yīng)（,PCR,）,（,3,）檢測特異性,IgM,、,IgG,抗體,86,診 斷,（,1,）對于有,SARS,流行病學依據(jù)，有癥狀，有肺部,

20、X,線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出,SARS,臨床診斷,,（,2,）在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物中,SARS,冠狀病毒,RNA,檢測陽性，或血清抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度,4,倍及以上增高，則可作出確定診斷,,87,治 療,（,1,）抗病毒治療,（,2,）一般治療,（,3,）激素治療,（,4,）機械通氣,（,5,）并發(fā)癥治療,88,復(fù)習思考題,1,、肺炎按其獲得環(huán)境可分為哪兩類？其臨床特點和治療原則分別是什么？,2,、肺炎鏈球菌肺炎的治療原則是什么？,3,、常見細菌性肺炎胸部,X,線和,CT,片如何進行鑒別診斷？,89,病例分享,男性，,30,歲，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、氣促,3,天。,,3,天前受涼后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫,40℃,，以午后、晚間為重，咳嗽、咯暗紅色血痰，右側(cè)胸痛，深吸氣及咳嗽時加重，伴氣促。食欲差，尿少。既往體健。,,90,查體：,T 395℃,，,P 110,次／分，,R28,次／分，,BP 155,／,75 mmHg,，急性熱病容，口唇發(fā)紺。右上肺叩診濁音，語顫增強，可聞及支氣管呼吸音，心界不大，心率,110,次,/,分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。,,91,,輔助檢查：胸片示右上肺大片狀致密影。血,WBC 19×109/L,，,N91,％。,,