《第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎教學(xué)講義課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎教學(xué)講義課件（118頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,,,,,,,,,,,,,,,,,成醫(yī)一附院,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,*,,第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎,第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎,1,講授目的和要求,1.掌握腸結(jié)核和結(jié)

2、核性腹膜炎的,診斷和臨床表現(xiàn),2.熟悉兩種疾病的,病理特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制和鑒別診斷,,3.了解腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的,治療,,,講授目的和要求1.掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的診斷和臨床表現(xiàn),腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎講授主要內(nèi)容,病因和發(fā)病機(jī)制,病理,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,診斷和鑒別診斷,治療,,,,腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎講授主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制,第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎教學(xué)講義課件,第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎教學(xué)講義課件,第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎教學(xué)講義課件,病因和發(fā)病機(jī)制,感染途徑,,,胃腸道感染,,結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道主要是,經(jīng)口感染,，患者

3、多有開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核．因經(jīng)常吞咽含有結(jié)核分枝桿菌的痰液，可引起本病,,,經(jīng)常和開放性肺結(jié)核患者共餐，忽視餐具消毒隔離，亦可被感染,,血行播散,：粟粒性結(jié)核,直接蔓延：,女性生殖器結(jié)核,,,病因和發(fā)病機(jī)制 感染途徑,病因和發(fā)病機(jī)制,,結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入腸道后，多在,回盲部,引起結(jié)核病變，可能和下列因素有關(guān)：,,,含有結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物在,回盲部停留較久,，增加了腸粘膜的感染機(jī)會(huì),,,結(jié)核分枝桿菌易侵犯淋巴組織，而,回盲部有豐富的淋巴組織,，因此成為腸結(jié)核的好發(fā)部位,,但胃腸道其它部位有時(shí)亦可受累,,,病因和發(fā)病機(jī)制 結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入腸道后，多在回盲部引起,病因和發(fā)病機(jī)制,,結(jié)核病的

4、發(fā)病是,人體,和,結(jié)核分枝桿菌,相互作用的結(jié)果,,,經(jīng)上述途徑而獲得感染僅是致病的條件，只有當(dāng)侵入的結(jié)核分枝桿菌,數(shù)量較多、毒力較大,，并有人體,免疫功能低下,、腸功能紊亂引起,局部抵抗力削弱時(shí),，才會(huì)發(fā)病,,,病因和發(fā)病機(jī)制 結(jié)核病的發(fā)病是人體和結(jié)核分枝桿菌相互作用,,,部位,,主要位于,回盲部（,回盲瓣及其相鄰的回腸和結(jié)腸,），,其他部位依次為,升結(jié)腸,、,空腸,、,橫結(jié)腸,、,闌尾,、,十二指腸,和,乙狀結(jié)腸,等處，少數(shù)見于直腸,,偶見,胃結(jié)核,、,食管結(jié)核,病理,,,部位病理,,分型,,潰瘍型腸結(jié)核,、,增生型腸結(jié)核,、,混合型腸結(jié)核,,,當(dāng)人體,過敏反應(yīng)強(qiáng),，病變以炎癥滲出性為主

5、；當(dāng),感染菌量多、毒力大,，可發(fā)生干酪樣壞死，形成潰瘍，成為潰瘍型腸結(jié)核,,,當(dāng)患者機(jī)體,免疫狀況良好,，,感染較輕,，則表現(xiàn)為肉芽組織增生和纖維化，成為增生型腸結(jié)核,,兼有這兩種病變者并不少見，稱為混合型或潰瘍增生型腸結(jié)核,,病理,,,分型 病理,病理,,潰瘍型腸結(jié)核,,腸壁的,集合淋巴組織,和,孤立淋巴濾泡,呈充血、水腫及炎癥滲出性病變,,進(jìn)一步發(fā)展為,干酪樣壞死,，隨后形成潰瘍，潰瘍邊緣不規(guī)則，深淺一，可深達(dá)肌層或漿膜層，并累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)，引起,局限性結(jié)核性腹膜炎,或,淋巴結(jié)結(jié)核,,因潰瘍基底多有,閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎,，故較少發(fā)生腸出血,,,病理

6、 潰瘍,病理,,因在慢性發(fā)展過程中，病變腸段常與周圍組織,緊密粘連,，所以潰瘍,一般不發(fā)生急性穿孔,，但可發(fā)生慢性穿孔而形成,腹腔內(nèi)包裹性膿腫或腸瘺,,,,在病變修復(fù)過程中，大量纖維組織增生和瘢痕形成，導(dǎo)致,腸管變形和狹窄,,,病理 因在慢性發(fā)展過程中，病變腸段常與周圍組織緊密粘連，所,病理,,增生型腸結(jié)核,病變多,局限在回盲部,，有時(shí)可累及升結(jié)腸近段或回腸末段,,黏膜下層及漿膜層大量,結(jié)核肉芽腫,和,纖維組織,增生，使局部,腸壁增厚,、,僵硬,，亦可見瘤樣腫塊突入腸腔，上述改變均可使腸腔變窄，引起,梗阻,,,病理 增生型腸

7、,臨床表現(xiàn),,本病一般見于,中青年,，,女性,稍多于,男性,（1.85:1）,,,,,臨床表現(xiàn) 本病一般見于中青年，女性稍多于男性（1.85,臨床表現(xiàn),腹痛,,大便習(xí)慣改變,,腹部腫塊,,全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn),,,臨床表現(xiàn)腹痛,,臨床表現(xiàn)---,腹痛,,部位,,,多位于,右下腹,或,臍周,特點(diǎn),,隱病或鈍痛間隙性發(fā)作，痙攣性陣痛伴腹鳴，,進(jìn)餐加重,，排便或肛門排氣后緩解,機(jī)理,進(jìn)餐引起的,胃腸反射,或腸內(nèi)容物通過炎癥、狹窄腸段，引起局部,腸段痙攣,或,加重腸梗阻,體征,腹部壓痛，多在右下腹系回盲部病變引起的牽涉痛,,,臨床表現(xiàn)---腹痛部位,臨床表現(xiàn)---,大便習(xí)慣改變,,腹瀉,是潰

8、瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一,,,一般2～4次/日，重者達(dá)10余次/日，與病變,嚴(yán)重程度,和,病變范圍,不同而異,,,糞便呈糊狀,，一般不含膿血，不伴有里急后重，重者含少量粘液、膿液，但便血少見,,,胃腸功能紊亂時(shí)患者會(huì)出現(xiàn),腹瀉與便秘交替,,,,增生型腸結(jié)核,多以便秘為主要表現(xiàn),,,臨床表現(xiàn)---大便習(xí)慣改變 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表,臨床表現(xiàn)---,腹部腫塊,部位,,,右下腹,性質(zhì),,比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕度或中度壓痛,,多見于,增生型腸結(jié)核,,,也見于,,潰瘍型腸結(jié)核,病變腸段,和,周圍腸段、,腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核,粘連,,,,,臨床表現(xiàn)---腹部腫塊部位,,臨床表現(xiàn)---,全身

9、癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn),,結(jié)核毒血癥多見于,潰瘍型腸結(jié)核,，表現(xiàn)為不規(guī)則低熱，盜汗、消瘦、貧血、乏力,,,增生型腸結(jié)核,,病程較長,，,全身情況一般較好，無發(fā)熱或有時(shí)低熱，無明顯結(jié)核毒血癥癥狀,,,臨床表現(xiàn)---全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn) 結(jié)核毒血癥多見于潰,臨床表現(xiàn)---,并發(fā)癥,,,腸梗阻（,多見,),,,瘺管（慢性穿孔，,少見,）,,腹腔膿腫（,少見,）,,,腸出血（,較少見,）,,急性腸穿孔（,偶見,）,,可因合并,結(jié)核性腹膜炎,而出現(xiàn)其相關(guān)并發(fā)癥,,,臨床表現(xiàn)---并發(fā)癥 腸梗阻（多見),,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---,實(shí)驗(yàn)室,血沉多明顯增快,，,可作為估計(jì)結(jié)核病活動(dòng)程度的指標(biāo)之一,,

10、,糞便可見,少量膿細(xì)胞,與,紅細(xì)胞,,結(jié)核菌素試驗(yàn),呈強(qiáng)陽性或,結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn),（T-SPOT)陽性有助于本病診斷,,,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---實(shí)驗(yàn)室 血沉多明顯增快，可作為估計(jì)結(jié),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---,X線鋇劑灌腸,,X線胃腸鋇餐造影對腸結(jié)核的診斷具有,重要價(jià)值,（,并發(fā)腸梗阻時(shí),，鋇餐造影要慎重，以免加重腸梗阻，必要時(shí)可用稀鋇檢查）,,除進(jìn)行鋇餐檢查外，宜常規(guī)加,鋇劑灌腸檢查,或,結(jié)腸鏡檢查,以尋找可能同時(shí)存在的結(jié)腸病變,,,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查--- X線鋇劑灌腸 X線胃腸鋇餐造影對,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---,,X線檢查,,X線鋇劑激惹征,,潰瘍型腸結(jié)核，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹

11、征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好,,,X線表現(xiàn),粘膜皺壁粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，有時(shí)呈結(jié)節(jié)狀,,腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸和盲腸正常角度消失,,,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查--- X線檢查 X線鋇劑激惹征,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---,結(jié)腸鏡檢查,,結(jié)腸鏡對本病診斷有重要價(jià)值,,內(nèi)鏡下表現(xiàn),,病變腸粘膜,充血、水腫,，潰瘍形成（常呈,環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀,），大小及形態(tài)各異的,炎癥息肉,，,腸腔變窄,等,,,活檢如能找到,干酪樣壞死性肉芽腫,或,結(jié)核分枝桿菌,具確診意義,,,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡對本病診斷有重要價(jià),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---,結(jié)腸鏡檢查,,升

12、結(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）,,潰瘍,,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---結(jié)腸鏡檢查,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---,結(jié)腸鏡檢查,,回盲部結(jié)核：潰瘍?yōu)橹?潰瘍,,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---結(jié)腸鏡檢查,診斷,和鑒別診斷,有下列情況應(yīng)考慮本病,,,中青年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核,,有腹瀉、腹痛、便秘等消化道癥狀；右下腹壓痛、腹塊、或原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗 等結(jié)核毒血癥狀,,X,線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象,,結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要位于回盲部的腸粘膜炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸腔狹窄,（,活檢如見干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義,）,,PPD（結(jié)核菌素）試驗(yàn)強(qiáng)陽性或T-SPOT陽性

13、,,,診斷和鑒別診斷有下列情況應(yīng)考慮本病,診斷,和鑒別診斷,,對高度懷疑腸結(jié)核的病例，加抗,結(jié)核治療（2～6周）,癥狀明顯改善，,2-3個(gè)月后腸鏡檢查,病變明顯改善或好轉(zhuǎn)可作出腸結(jié)核的臨床診斷,,,對診斷有困難病例而又有手術(shù)指征的病例行,手術(shù)剖腹探查,，病變腸段或（及）腸系膜淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),干酪性肉芽腫,可獲確診,,,診斷和鑒別診斷 對高度懷疑腸結(jié)核的病例，加抗結(jié)核治療（2,鑒別診斷,,克羅恩（Crohn）病,,,本病的臨床表現(xiàn)、X線及內(nèi)鏡所見常和腸結(jié)核,酷似,,,鑒別困難，可以先行抗結(jié)核治療,,有手術(shù)指征者可行手術(shù)探查和病理組織學(xué)檢查,,,,,鑒別診斷 克

14、羅恩（Crohn）病,鑒別診斷,,,鑒別診斷,鑒別診斷,,右側(cè)結(jié)腸癌,,本病比腸結(jié)核發(fā)病年齡大，常在40歲以上,,,一般無發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥表現(xiàn),,X線檢查主要見鋇劑充盈缺損，病變局限在結(jié)腸,,結(jié)腸鏡檢查,及,活檢,可確診結(jié)腸癌,,,鑒別診斷 右側(cè)結(jié)腸癌,鑒別診斷,,阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫,,,既往有相應(yīng)感染史,,,膿血便常見,,,糞便常規(guī)或孵化檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體,,,結(jié)腸鏡檢查多有助鑒別診斷,,,相應(yīng)特效治療有效,,,鑒別診斷 阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫,鑒別診斷,,其他,腸惡性淋巴瘤、傷寒、腸放線菌病,,,鑒別診斷

15、 其他,治 療,,腸結(jié)核的治療目的,,消除癥狀,,改善全身情況,,促使病灶愈合及防治并發(fā)癥,,強(qiáng)調(diào)早期治療(,早期病變是可逆的,),,,治 療 腸結(jié)核的治療目的,治 療,,抗結(jié)核化學(xué)藥物治療,,是本病治療的關(guān)鍵,,,治療原則,,早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合,,,,治 療 抗結(jié)核化學(xué)藥物治療,治 療,早期,有利于病變吸收和減少傳染性,規(guī)律,避免耐藥性的產(chǎn)生,全程,保證完成規(guī)律的治療是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施,適量,嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟?，劑量過低影響療效和產(chǎn)生耐藥性，劑量過大產(chǎn)生藥物毒副作用,聯(lián)合,可提高療效，通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生,,,

16、治 療早期,治 療,,抗結(jié)核藥物血中,高峰濃度,的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況,,,每日劑量一次頓服比分次服產(chǎn)生的高峰血濃度高3倍左右，,頓服效果比分次口服效果好,,,治 療 抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥,治 療,,抗結(jié)核藥物,,異胭肼（INH H）,利福平（RFP R）,（利福噴丁RFT）,吡嗪酰胺（PZA Z）,乙胺丁醇（EMB E）,鏈霉素（SM S）等,,,,治 療 抗結(jié)核藥物,治 療,INH,,是單一抗結(jié)核藥物中殺菌力，特別是早期殺菌力最強(qiáng)者。對,巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝,干菌均具有殺菌作用,,,用法：300mg/日，頓服,副作用：肝

17、功能損害、周圍神經(jīng)炎,,,治 療INH,治 療,RFP,,對巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝干菌均具有快速殺菌作用，特別是對,C菌群有獨(dú)特的殺滅菌,作用,,,INH與RFP聯(lián)合應(yīng)用可顯著縮短療程,,用法：8-10mg/kg，體重50kg以下者450mg/日，體重50kg以上者600mg/日，頓服,,,副作用：,肝功能損害，大小便、眼淚呈桔紅色,,,妊娠期禁用或慎用,,,治 療RFP,治 療,,利福平,,口服1-2小時(shí)后達(dá)血高峰濃度，半衰期3-8小時(shí)，有效血濃度可持續(xù)6-12小時(shí)，劑量加大持續(xù)時(shí)間更長?？诜笏幬锛性诟?，主要經(jīng)膽汁排泄，未經(jīng)變化的藥物可再經(jīng)常腸吸收，形成腸肝循環(huán)，故能保持較長的高峰血濃度

18、,,,利福噴丁,（ RFT）,,半衰期12-15小時(shí)，適用于間歇用藥，450-600mg，每周2次。RFT與RFP完全交叉耐藥,,,,,治 療 利福平,治 療,PZA,,,殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi),酸性環(huán)境中,的B菌群,,,6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)短療程中，PZA與INH和RFP聯(lián)合應(yīng)用是第三個(gè)不可缺少的藥物,,,用法：1.5g/d，每周3次用藥為1.0-1.25g/d，,,不良反應(yīng)：,,高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關(guān)節(jié)痛、惡心,,,,治 療PZA,治 療,EMB,,用法：0.75-1.0g/d，每周3次用藥為1.0-1.25g/d,,,不良反應(yīng)：,,視神經(jīng)炎，兒童不用,,,,治 療EMB,治 療,SM,,巨噬

19、細(xì)胞外堿性,環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用,,用法：,0.75g/d，肌注，每周5次，間歇用藥,為0.75-1.0g/d，每周2-3次,,,不良反應(yīng)：,,耳毒性、腎毒性、前庭功能損害等,,,治 療SM,治療,結(jié)核分枝桿菌分群,,A群,：快速繁殖，位于巨噬細(xì)胞外和空洞干酪液化部分，占結(jié)核分枝桿菌的絕大部分，易產(chǎn)生耐藥變異,,B群,：半靜止?fàn)顟B(tài)，位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境和空洞壁壞死組織中,,C群,：半靜止?fàn)顟B(tài)，可突然間隙性短暫的生長繁殖，生物學(xué)特點(diǎn)尚不十分清楚,,D群,：休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量少,抗結(jié)核藥物抗菌活性,,A群：INH、SM、RFP、EMB,B群：PZA、RFP、INH,C群：RFP、I

20、NH,D群：無作用,,,,治療結(jié)核分枝桿菌分群,治 療,,治療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案,,每日給藥：,,,2HRZE/4HR,2HRZSE/4-6HRE,2HRZ/4HR,,間歇給藥：,,2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/ 6H,3,R,3,E,3,,2H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,,,治 療 治療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案,治 療,,復(fù)合固定劑量組合藥是2-3種抗結(jié)核藥,物合并為1片或1膠囊，衛(wèi)非特、衛(wèi)非寧150、,為非寧300，服藥方便,,,治 療 復(fù)合固定劑量組合藥是2-3種抗結(jié)核藥,治 療,對癥治療,,,腹痛---,抗膽堿能,

21、藥物,,攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意,糾正水、電解質(zhì) 與酸堿平衡紊亂,,對不完全性腸梗阻患者，需進(jìn)行,胃腸減壓,,,治 療對癥治療,治 療,,手術(shù)治療,,適應(yīng)證,完全性腸梗阻或部分性腸梗阻內(nèi)科治療無效者,,急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者,,腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者,,診斷困難需剖腹探查者,,,治 療 手術(shù)治療,患者教育,多休息，避免合并其他感染,,加強(qiáng)營養(yǎng)，給予易消化、營養(yǎng)豐富的食物,,腸道不完全梗阻時(shí)，應(yīng)進(jìn)食流質(zhì)及半流質(zhì),,腸梗阻明顯時(shí)，應(yīng)暫禁食，及時(shí)就醫(yī),,按時(shí)服藥，堅(jiān)持全程治療,,定期隨訪，療效評價(jià)，監(jiān)測藥物不良反應(yīng),,,患者教育多休息，避

22、免合并其他感染,預(yù)后,,本病的預(yù)后取決于,早期診斷,與,及時(shí)治療,，當(dāng)病變尚在滲出性階段，經(jīng)治療后可完全痊愈，預(yù)后良好,,,合理選用抗結(jié)核藥物,，保證充分劑量與足夠療程，也是決定預(yù)后的關(guān)鍵,,DOTS,（directly observerd treatment short-course),,,預(yù)后 本病的預(yù)后取決于早期診斷與及時(shí)治療，當(dāng)病變尚在滲出,預(yù) 防,,本病的預(yù)防應(yīng)著重腸外結(jié)核特別是肺結(jié)核的,早期 診斷,與,積極治療,，使痰菌盡快轉(zhuǎn)陰,,,肺結(jié)核患者,不可吞咽痰液,，應(yīng),保持排便通暢,,,提倡用公筷進(jìn)餐,,,牛奶應(yīng)經(jīng)過滅菌,,,預(yù) 防 本病的預(yù)防應(yīng)著重腸外結(jié)核特別是肺結(jié)核的早

23、期,第二節(jié) 結(jié)核性腹膜炎,tuberculous peritonitis,,,第二節(jié) 結(jié)核性腹膜炎tuberculous periton,概述,是由,結(jié)核分枝桿菌,引起的慢性彌漫性腹膜感染,,見于任何年齡，,中青年,多見,,女性>男性，,男女比例為1:2,,,概述是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染,病因和發(fā)病機(jī)制,病因,,本病多,繼發(fā)于,肺結(jié)核,或體內(nèi),其它部位結(jié)核病,感染途徑,,直接蔓延,：,是,主要感染途徑,，約占5/6,,腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核,,血行播散,：,少數(shù)病例,,活動(dòng)性肺結(jié)核（原發(fā)感染或粟粒性結(jié)核）、關(guān)節(jié)、睪丸結(jié)核，并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎,,,

24、病因和發(fā)病機(jī)制病因,病理,,病理分型,,滲出,、,粘連,、,干酪,三型，前兩型多見，,滲出型最多,，其次為粘連型,,,在本病的發(fā)展過程中可兩型或三型病變并存，稱為,混合型,,,病理 病理分型,病 理,,滲出型,,腹膜,充血,，水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，可伴有,黃白色或灰白色粟粒樣結(jié)節(jié),，或相互融合較大的結(jié)節(jié)或斑塊,,腹腔內(nèi)有,漿液樣滲出液（,纖維蛋白滲出物），呈草黃色，,少數(shù)呈血性,，偶見,乳糜性腹水,,腹水吸收后有不同程度的,纖維組織增生,，腹膜增厚,,,,病 理 滲出型,病 理,,粘連型,,大量纖維組織增生和蛋白沉積使腹膜、腸系膜增厚,,,腸袢相互粘連可發(fā)生,腸梗阻,,,,,病

25、 理 粘連型,病 理,干酪型,,以干酪樣壞死為主，,壞死的腸系膜參與其中，形成結(jié)核性膿腫,,病變可向腸管、腹腔或陰道穿破形成竇道或瘺管,,,多由滲出型或粘連型演變而來，是,本病重型,，,并發(fā)癥,常見,,,,病 理干酪型,,,臨床表現(xiàn),因,病理類型,及,機(jī)體反應(yīng)性,的不同而異,,,多起病緩慢，早期癥狀輕，不易發(fā)現(xiàn),,,少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主,,,臨床表現(xiàn),,,臨床表現(xiàn)因病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)---,全身癥狀,,發(fā)熱和盜汗,,低熱或中度發(fā)熱為主，1/3可有馳張熱，少數(shù)稽留熱,,,高熱,伴有明顯毒血癥者，主要見于,滲出型,、,干酪型,，或伴有粟粒型肺

26、結(jié)核、干酪樣肺炎等,嚴(yán)重結(jié)核病,者,,,營養(yǎng)不良,,消瘦、水腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥,,,臨床表現(xiàn)---全身癥狀 發(fā)熱和盜汗,臨床表現(xiàn)---,腹痛,,,性質(zhì),,早期腹痛不明顯，以后持續(xù)性隱痛或鈍痛，也可呈陣發(fā)性絞痛，少數(shù)也可無腹痛出現(xiàn),,部位,,臍周、下腹，有時(shí)全腹,,原因,,腹痛由,腹膜炎,引起，亦可和,活動(dòng)性腸結(jié)核,、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié)核有關(guān),,,陣發(fā)性絞痛（不完全性腸梗阻）,,,急腹癥,,因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的,干酪樣壞死病灶破潰,引起，或腸結(jié)核急性穿孔引起,,,臨床表現(xiàn)---腹痛 性質(zhì),臨床表現(xiàn)---,腹部觸診,腹部柔韌感,,是結(jié)核性腹膜炎的常

27、見體征，系腹膜受到輕微刺激或有慢性炎癥而增厚、腹壁張力增加、腹壁與腹內(nèi)臟器粘連引起的觸診感覺。,,腹部壓痛,,一般輕微，腹部壓痛明顯伴有反跳痛，見于,干酪型結(jié)核性腹膜炎,,,,,臨床表現(xiàn)---腹部觸診腹部柔韌感,臨床表現(xiàn)---,腹脹、,腹水,,,少量或中等量多見，體征查到移動(dòng)性濁音，腹水量在500ml以上,,患者有腹脹感，伴有腹部膨隆，可由,結(jié)核毒血癥,或,腹膜炎,伴腸功能紊亂引起,,,臨床表現(xiàn)---腹脹、腹水 少量或中等量多見，體征查到移動(dòng)性,臨床表現(xiàn)---,腹部腫塊,多見于,黏連型或干酪型,，,常位于臍周,,,腫塊以,增厚的大網(wǎng)膜,、,腫大的腸系膜淋巴結(jié),、,粘連成團(tuán)的腸曲,或,干酪樣壞

28、死膿性物聚集,而成，大小不一，邊緣不整，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，活動(dòng)度小,,,,臨床表現(xiàn)---腹部腫塊多見于黏連型或干酪型，常位于臍周,臨床表現(xiàn)---,其他,腹瀉,性質(zhì),,糞便多呈糊樣（3-4次/日）,原因,,腹膜炎所致的腸功能紊亂有關(guān),,與伴有的潰瘍型腸結(jié)核或干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺有關(guān),,有時(shí)腹瀉及便秘交替,,,,,臨床表現(xiàn)---其他,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,,腸梗阻（常見）,,多見于粘連型,腸瘺,,多見于干酪型,腸穿孔,,多見于干酪型,,腹腔膿腫,,,,,,臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,,血象、紅細(xì)胞沉降率與結(jié)核菌素試驗(yàn),,白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般,正常,，腹腔結(jié)核病灶急性

29、擴(kuò)散或在干酪型患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以淋巴細(xì)胞升高為主,,,病程長或病變活動(dòng)者，可有,輕度至中度貧血,,病變活動(dòng)時(shí)血沉增快,,,結(jié)核菌素試驗(yàn)或T-SPOT實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性有助本病診斷,,,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血象、紅細(xì)胞沉降率與結(jié)核菌素試驗(yàn),,腹水檢查,,草黃色滲出液,，靜置后可有自然凝固塊，少數(shù)可為血性，偶見,乳糜性,,細(xì)胞數(shù)增高，白細(xì)胞超過,500 ×10,6,/L,以淋巴細(xì)胞為主或單核細(xì)胞為主,,腹水,腺苷酸脫氨酶,增高，提示結(jié)核性腹膜炎，ADA2升高有一定特異性,,腹水結(jié)核分枝桿菌,培養(yǎng)陽性率低,,腹水,細(xì)胞學(xué)檢查,排除癌性腹水,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,,,腹水檢,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,,腹

30、部影像學(xué)檢查,,超聲、CT和MRI可發(fā)現(xiàn)增厚的腹膜、腹水、包塊及瘺管,,X線平片可見散在鈣化影，系腸系膜鈣化,,胃腸X線鋇餐可見腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊,,,,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 腹部影像學(xué)檢查,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,,腹腔鏡,,,對診斷有確診價(jià)值，,適用于游離腹水,,,窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的,灰白色粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié),，活組織檢查病理可確診,,,廣泛粘連者,禁用腹腔鏡檢查,,,,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,診斷和鑒別診斷,,有下列情況要考慮本病,,中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù),,長期發(fā)熱原因不明，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊或腹壁柔韌感,,腹

31、水為滲出液、以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，ADA（尤其是ADA2）明顯升高,,X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連征象及腹部平片有腸梗阻或鈣化,,結(jié)核菌素試驗(yàn)或T-SPOT實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性,,,,診斷和鑒別診斷 有下列情況要考慮本病,,鑒別診斷,腹水鑒別,,腹腔腫瘤,：,腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤,,肝硬化腹水,,其他疾病引起的腹水,：,慢性胰腺源性腹水、縮窄性心包炎、結(jié)締組織病、Meigs綜合征,,,,鑒別診斷 腹水鑒別,鑒別診斷,腹塊的鑒別,,可由腹塊的部位、性質(zhì)與腹部腫瘤（肝癌、結(jié)腸癌、卵巢癌）及克隆恩病鑒別,,鑒別困難時(shí)，可剖腹探查,,,鑒別診斷

32、 腹,發(fā)熱的鑒別,傷寒,,敗血癥,,,發(fā)熱的鑒別傷寒,,鑒別診斷,腹痛鑒別：,,急性腹痛,,急性腹痛患者起病急驟，疼痛劇烈，病情重進(jìn)展快，如不能及時(shí)診斷，?？少O誤病人，造成嚴(yán)重后果。現(xiàn)將最常見的且具代表性的幾種急性腹痛分述如下,：,,,,,鑒別診斷腹痛鑒別：,鑒別診斷---,急性腹痛,,胃腸穿孔,,好發(fā)于中青年，常有胃、十二指腸潰瘍病史,,突然發(fā)生中上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，并迅速擴(kuò)展致全腹,,體檢全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板狀腹”，有反跳痛，腸鳴音消失，出現(xiàn)氣腹和移動(dòng)性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失,,腹部X線透視隔下有游離氣體，腹腔穿刺為炎性滲出液,,,,鑒別診斷---急

33、性腹痛,,急性闌尾炎,,大多數(shù)起病時(shí)先感中上腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹，是持續(xù)性隱痛伴陣發(fā)性加劇，亦有少數(shù)患者起病時(shí)即感右下腹痛?？砂榘l(fā)熱與惡心,,體檢右下腹有壓痛、反跳痛、肌緊張,,實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，急性闌尾炎診斷可以確立,,若急性期未及時(shí)診斷、處理，可由急性單純性闌尾炎發(fā)展為壞疽性闌尾炎。若在右下腹們及邊緣模糊的腫塊，則已形成闌尾周圍膿腫,鑒別診斷---,急性腹痛,,,,鑒別診斷---,急性腹痛,,急性胰腺炎,,多有暴飲暴食史，突然發(fā)作中上腹持續(xù)性劇痛，件惡心、嘔吐及發(fā)熱,,上腹或左上腹部深壓痛、肌緊張、反跳痛不明顯。若腹痛加劇至全腹疼痛，有肌緊張。反跳痛，甚至

34、發(fā)現(xiàn)腹水，臍周皮膚出現(xiàn)藍(lán)色改變、左腰部皮膚出現(xiàn)藍(lán)一綠一棕色斑，并迅速出現(xiàn)休克，則提示為出血壞死性胰腺炎,,血清淀粉酶常于癥狀發(fā)作后6－12h升高，出血壞死性胰腺炎病情重，血清淀粉酶反而不增，常提示預(yù)后兇險(xiǎn),,,,鑒別診斷---急性腹痛,鑒別診斷---,急性腹痛,,急性膽囊炎、膽石癥,,好發(fā)于50歲以上，肥胖、中青年婦女,,常在脂肪餐后發(fā)作，右上腹持續(xù)劇痛，向右肩放射，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。膽石癥者膽石進(jìn)人膽囊管或膽總管時(shí)，可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，伴黃疸、發(fā)熱，并可有寒戰(zhàn)、高熱,,右上腹明顯壓痛、肌緊張，墨菲氏征陽性,,實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高,,超聲檢查、X線檢查有助于診斷,,,

35、,鑒別診斷---急性腹痛 急性膽囊炎、,鑒別診斷---,急性腹痛,,急性梗阻性化膿性膽管炎,,常發(fā)生于膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥、華支睪吸蟲感染、膽管瘢痕性狹窄或癌基礎(chǔ)上,,常以惡寒或寒戰(zhàn)、高熱、右上腹痛起病，疼痛劇烈，多為陣發(fā)性絞痛。發(fā)熱呈弛張熱型或敗血癥熱型，伴有不同程度的黃疸?？刹l(fā)感染中毒性休克,,肝脾腫大、壓痛,,白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，血培養(yǎng)常呈陽性,,,鑒別診斷---急性腹痛,鑒別診斷,---,急性腹痛,,腹腔臟器破裂,,因外力導(dǎo)致的脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)自發(fā)破裂、宮外孕自發(fā)破裂等，發(fā)病突然，劇烈腹痛，常伴有休克,,體檢全腹壓痛，腹肌緊張，多有

36、反跳痛,,對找不到明確失血原因而出現(xiàn)失血性休克者，應(yīng)及時(shí)做腹腔穿刺，女性懷疑宮外孕，可穿刺后穹窿部位，抽出不凝固血性腹水即可診斷,,,,鑒別診斷---急性腹痛,鑒別診斷---,急性腹痛,,,輸尿管結(jié)石,,腹痛常突然發(fā)生，多于左或右側(cè)腹部，呈陣發(fā)性絞痛，并向股內(nèi)側(cè)或會(huì)陰部放射。可伴惡心、嘔吐。排尿異常、血尿,,體檢腹部壓痛，疼痛發(fā)作時(shí)查尿常規(guī)可見大量紅細(xì)胞,,腹部B超、X線腹平片、靜脈腎盂造影可明確診斷,,,,鑒別診斷---急性腹痛,鑒別診斷---,急性腹痛,,腸梗阻,,兒童以蛔蟲癥、腸套疊為多，成人以腸粘連為多，中老年可由結(jié)腸癌等引起。呈陣發(fā)性腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐，排便排氣停止,,可見腸型

37、及蠕動(dòng)波，腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，甚至可聞及“氣過水”聲,,腹部透視或X線平片檢查，可見腸腔充氣，并有多數(shù)液平即可診斷,,,,鑒別診斷---急性腹痛,鑒別診斷---,急性腹痛,,腸系膜動(dòng)脈急性阻塞,,病因多為心瓣膜病，心房纖顫，感染性心內(nèi)膜炎，心肌梗塞后心室附壁血栓形成等,,腹痛發(fā)生急驟且呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加重，疼痛部位視阻塞部位而異。使用大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑疼痛難以緩解，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞增高,,體檢腹部壓痛，肌緊張，可有腸鳴音減弱或消失,,腹部血管造影可明確診斷,,,,鑒別診斷---急性腹痛 腸系,鑒別診斷---,急性腹痛,,急性心肌梗塞,,多見于

38、中老年人。常于勞累、緊張、情緒激動(dòng)或飽餐后突然發(fā)生,,表現(xiàn)為劇烈而較持久的胸骨后疼痛，煩躁不安，恐懼、有瀕死感覺。伴發(fā)熱。心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降及休克，梗塞部位在隔面面積較大者，多有中上腹部疼痛，常伴惡心，而易被誤診為潰瘍病穿孔或急性胰腺炎,,及時(shí)做心電圖檢查、血清心肌酶活力測定有助于診斷,,,,鑒別診斷---急性腹痛,鑒別診斷---,急性腹痛,,急性腹痛還有,腹型紫癲,、,腹型癲癇,、,鉛中毒,、,血葉啉病,等，比較少見,,,,鑒別診斷---急性腹痛 急性腹痛還有腹型紫癲、腹型癲,,鑒別診斷---,慢性腹痛,,慢性腹痛患者起病緩慢，病程長，原因復(fù)雜,,慢性腹痛與急性腹痛的病因又

39、?；ハ嘟徊妫Ｔ斐稍\斷上的困難,,下面分述幾種常見的慢性腹痛,,,,鑒別診斷---慢性腹痛 慢性腹痛患者起病緩慢，病程長，,鑒別診斷---,慢性腹痛,,消化性潰瘍,,青壯年多見，表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛，可伴有反酸、燒心、暖氣、腹脹等癥狀,,十二指腸潰瘍疼痛多發(fā)生于兩餐之間或夜間，壓痛部位多于上腹部偏右,,胃潰瘍疼痛多發(fā)生于餐后1小時(shí)左右，壓痛部位于上腹正中及偏左,,服用制酸藥物疼痛可以緩解,,X線鋇餐造影、胃鏡檢查可以明確診斷,,,鑒別診斷---慢性腹痛,鑒別診斷---,慢性腹痛,,胃癌,,中老年多發(fā)，中上腹不適或疼痛，無明顯節(jié)律性，食欲不振、上腹飽脹，不明原因貧血、消瘦,

40、,糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性，X線鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查可確立診斷,,,,鑒別診斷---慢性腹痛,鑒別診斷---,慢性腹痛,,慢性膽囊炎,,持續(xù)性右上腹鈍痛或不適感，疼痛有時(shí)可向右肩部放射，常伴食欲不振、上腹飽脹、暖氣等癥狀,,體檢右上腹壓痛、肝脾不大，一般觸不到膽囊,,B超、CT、膽囊造影助于診斷,,,,鑒別診斷---慢性腹痛,鑒別診斷---,慢性腹痛,,慢性胰腺炎,,反復(fù)發(fā)作上腹疼痛，間隔數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次，以后疼痛間隔逐漸縮短，直至變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱，腹脹及腹瀉,,體檢上腹部不同程度壓痛。肌緊張，有時(shí)可觸及包塊,,發(fā)作期間白細(xì)胞增高，血尿淀粉酶升高，逆行胰膽管造影（ER

41、CP可顯示主胰管口徑增大且不規(guī)則，可呈串珠狀，可見假囊腫、鈣化，B超、CT檢查有助于診斷,,,鑒別診斷---慢性腹痛,鑒別診斷---,慢性腹痛,,胰腺癌,,中老年最為多見，頑固性上腹疼痛、厭食和進(jìn)行性體重減輕，胰頭癌黃疽出現(xiàn)早，體尾部癌腰背部疼痛，夜間及仰臥位時(shí)加重，需蜷曲、前傾坐位疼痛方可緩解,,胰腺癌早期診斷十分困難，以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)重視：近期消瘦伴無法解釋的上腹疼痛，尤其是老年的糖尿病患者；原來精神正常的老年人發(fā)生嚴(yán)重精神抑郁綜合征者；伴有多發(fā)性靜脈血栓形成，或游走性血栓靜脈炎者,,綜合B超、CT、ERCP、腫瘤標(biāo)記檢測等，可提高胰腺癌的診斷水平,,,鑒別診斷---慢性腹痛,鑒別診斷---,

42、慢性腹痛,,潰瘍性結(jié)腸炎,,輕中度腹痛，疼痛部位常局限于左下腹或下腹部，亦可遍及全腹，有疼痛一便意一便后緩解的特點(diǎn),,腹瀉、粘液膿血便，輕者每日2－3次，重者每1－2h 1次，可為膿血或血水而無糞質(zhì)，直腸炎可有里急后重,,重癥患者可有發(fā)熱、脈搏增快、貧血、消瘦、水電解質(zhì)失衡及營養(yǎng)障礙,,X線鋇灌腸造影及纖維結(jié)腸鏡檢查可以明確病變的性質(zhì)、程度及范圍,,,,,鑒別診斷---慢性腹痛,鑒別診斷---,慢性腹痛,,克羅恩病,,腹痛多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，輕者為隱痛，突發(fā)性腹痛，常誤診為急腹癥,,大部分有腹瀉，大便多無膿血及粘液，肛周或直腸周圍 膿腫、瘺管較常見，可有發(fā)熱、出血及營養(yǎng)缺乏,,常并

43、發(fā)關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、炎癥性眼病等腸外表現(xiàn)，,X線或結(jié)腸鏡檢查可見腸腔節(jié)段性狹窄，粘膜呈鋪路石樣改變，縱行潰瘍及裂溝,,組織病理有非干酪樣肉芽腫為本病的重要診斷依據(jù),,,鑒別診斷---慢性腹痛,治療,,治療關(guān)鍵,,及早給予合理、足夠療程的抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，以達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥,,,,,,治療 治療關(guān)鍵,治療,抗結(jié)核化學(xué)藥物治療,,早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程,,療效較腸結(jié)核差，宜聯(lián)合用藥，療程要長,,,治療抗結(jié)核化學(xué)藥物治療,治療,對癥治療,,如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水，,有粘連，可用a-糜蛋白酶,糾正電解質(zhì)水酸堿平衡紊亂,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,,血型播散、全身中毒癥狀

44、嚴(yán)重，多發(fā)漿膜腔積液者，可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,,強(qiáng)的松30mg/d，注意同時(shí)應(yīng)用抗結(jié)核藥物,,,治療對癥治療,,治療,手術(shù)治療,適應(yīng)癥,,并發(fā)完全腸梗阻或不完全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見好轉(zhuǎn)者,,,急性腸穿孔或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者,,,抗結(jié)核治療和加強(qiáng)營養(yǎng)不能閉合的腸瘺,,,,本病診斷有困難，與腹腔腫瘤或急腹癥不能鑒別時(shí),,,治療 手術(shù)治療,,預(yù)防,早期診斷與早治療肺、腸、腸系膜淋巴結(jié)、輸卵管等結(jié)核有助于預(yù)防本病,,,,,預(yù)防,預(yù)后,,,滲出型預(yù)后好,,粘連型預(yù)后次之,,干酪型預(yù)后較差,,嚴(yán)重肺結(jié)核粟粒性結(jié)核合并腦膜炎者預(yù)后差,,女性輸卵管結(jié)核可引起

45、不孕,,,,預(yù)后,謝 謝,,,謝 謝,護(hù)理病例討論,---------劉繡燕(本助08）,莆田學(xué)院醫(yī)學(xué)院,2011—8---31,,護(hù)理病例討論,104,患者的基本情況,患者王世友，男性，,57,歲，因“頭暈頭痛反復(fù)發(fā)作,3,年，加重,1,天”于,2011,年,08,月,28,日,16:50,由門診擬“高血壓危象”收入院。,患者的基本情況患者王世友，男性，57歲，因“頭暈頭痛反復(fù)發(fā)作,105,,,簡要病史及陽性體征,1,、主訴：頭暈頭痛反復(fù)發(fā)作,3,年，加重,1,天。,2,、病史：患者,3,年前無明顯誘因出現(xiàn),頭暈頭痛,，無天旋地轉(zhuǎn)感；頭痛以巔,頂部疼痛,為主，,呈脹痛

46、，,無放射痛；左側(cè)肢體麻木，乏力，活動(dòng)不利。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，診斷為“高血壓病、腦出血（橋腦）”入院癥見：頭暈頭痛，頭痛以巔頂部疼痛為主，呈脹痛，納眠可，二便正常。,,簡要病史及陽性體征1、主訴：頭暈頭痛反復(fù)發(fā)作3年，加重1天。,106,3,、體格檢查：,T,：,36.6℃,，,P,：,64,次,/,分，,R,：,21,次,/,分，,BP,：,210/130mmHg,，,神志清楚，精神一般，言語清晰，對答切題，查體合作，左側(cè)瞳孔直徑約,3mm,，對光反射靈敏，,左眼視物尚清晰，右側(cè)瞳孔因右眼白色翳狀胬肉覆蓋，,未能視及，右眼視物模糊；,僅有光感；,左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左偏，伸舌右偏，咽反射存在

47、，,鼓腮試驗(yàn)（,+,），,示齒試驗(yàn)（,+,），頸軟，無抵抗，雙下肢無浮腫，左側(cè)肢體肌力,Ⅳ,級，肌張力正常，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。,4,、輔助檢查：查床邊心電圖（我院,2011-08-28,）示：,1.,竇性心律,2,、電軸左偏,3,、偶發(fā)室性早搏。,查手指血糖為,2.5mmol/l,。葡萄糖,7.97mmol/L;,尿酸,442umol/L;,胸片（,X,號：,335410,）：考慮右側(cè)胸膜增厚，主動(dòng)脈粥樣硬化。頭顱,CT,：,1.,考慮腦干右側(cè)軟化灶。,2.,腦萎縮,,,3、體格檢查：T：36.6℃，P：64次/分，R：21次/分,107,臨床診斷,中醫(yī)診斷：,

48、1.,眩暈 肝陽上亢,,2.,中風(fēng)后遺癥 氣血虧虛,西醫(yī)診斷：,1.,高血壓病,3級 極高危組,2、低血糖,3、腦出血后遺癥,4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,心律失常 室性早搏,臨床診斷中醫(yī)診斷：1.眩暈 肝陽上亢,108,三、中醫(yī)診斷依據(jù),本病屬祖國醫(yī)學(xué),",眩暈,",范疇，證屬,",肝陽上亢,",。緣患者素體陰虛，加之飲食不節(jié)，情志不暢，致肝陰虧耗，肝陽上亢，上擾清竅，發(fā)為頭暈頭痛；肝開竅于目，肝陰不足，精明失養(yǎng)，故視物模糊；舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦，均為肝陽上亢之象。,三、中醫(yī)診斷依據(jù),109,護(hù)理診斷,1.,頭痛 與血壓升高有關(guān),2.,有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈、右眼視力模糊，低血糖有

49、關(guān)。,3.,活動(dòng)無耐力 與,左側(cè)肢體麻木、乏力,，活動(dòng)不利,有關(guān),.,4.,焦慮 擔(dān)心病情惡化及預(yù)后有關(guān)。,5.,知識(shí)缺乏 缺乏控制誘發(fā)因素、高血壓用藥知識(shí)及腦出血的保健知識(shí)。,6.,潛在并發(fā)癥 繼發(fā)腦出血、心力衰竭。,,護(hù)理診斷1.頭痛 與血壓升高有關(guān),110,護(hù)理措施,1.,頭痛的護(hù)理：,減少引起或加重頭痛的因素：,1.,臥床休息，抬高床頭,30,度，避免頭部過多移動(dòng)，改變體位的動(dòng)作要慢,2.,為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，減少探視。,護(hù)理人員操作時(shí)要輕巧，避免驚動(dòng)患者,,,要集中。,指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如心理訓(xùn)練、音樂療法、緩慢呼吸。避免情緒激動(dòng)、精神緊張等不良因素。,護(hù)理

50、措施1.頭痛的護(hù)理：,111,,2.,有受傷的危險(xiǎn),應(yīng)協(xié)助患者在床上解大小便。,做完治療要及時(shí)把床欄固定好，防墜床，把呼叫器、水杯等用物放在病人伸手可及處。,,,,2.有受傷的危險(xiǎn)應(yīng)協(xié)助患者在床上解大小便。,112,3.,活動(dòng)無耐力,1..,指導(dǎo)病人做緩慢深呼吸，延長呼吸時(shí)間，使氣體完全呼出。,2.,適當(dāng)按摩左側(cè)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕麻木感。,,3.活動(dòng)無耐力1..指導(dǎo)病人做緩慢深呼吸，延長呼吸時(shí)間，使氣,113,4.,高血壓急癥的護(hù)理,病人絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理。,保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧。,穩(wěn)定患者的情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。,監(jiān)測血壓、心

51、律、心率、呼吸、神志、瞳孔等變化，一旦發(fā)生血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色以及神志的改變，肢體運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生。,迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用降血壓藥物，用藥過程注意監(jiān)測血壓的變化，避免出現(xiàn)血壓驟降。,4.高血壓急癥的護(hù)理病人絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良,114,,5.,心理護(hù)理（焦慮）,1.,關(guān)心體貼病人，了解病人的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)病人說出心中的感受，給予心理支持。,2.,尊重患者，進(jìn)行任何檢查和治療必須講清目的和不良反應(yīng)。,3.,患者有情緒緊張或焦慮消極感時(shí)，要避免各種醫(yī)源性不良刺激。不在患者面前討論病情，尤其在病情惡化時(shí)應(yīng)沉著冷靜。,4.,向病人介紹有

52、關(guān)治病成功的事例，以樹立病人治病的信心，以至于更好地配合治療。,5.,指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。,,5.心理護(hù)理（焦慮）1.關(guān)心體貼病人，了解病人的心理狀態(tài),115,6.,用藥護(hù)理,向患者解釋藥物的名稱、用量、作用、副作用和用藥時(shí)間。,遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用降壓藥物治療，監(jiān)測血壓的變化以判斷療效，觀察藥物的不良反應(yīng)，如,硝酸甘油,可有頭痛，偶可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸和其他體位性低血壓的表現(xiàn)。 治療劑量大可發(fā)生明顯的低血壓反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、虛弱、出汗、蒼白和虛脫等不良反應(yīng)；,卡托普利,，可有皮疹、心悸、心動(dòng)過速、胸痛、咳嗽、味覺遲鈍等。,強(qiáng)調(diào)長期用藥的重要性 ，不能擅自突然停藥

53、、加藥或者改用其它藥物,.,6.用藥護(hù)理向患者解釋藥物的名稱、用量、作用、副作用和用藥時(shí),116,7.,飲食指導(dǎo),①限制鈉鹽攝入，每天應(yīng)低于,6,克。,②保證充足的鉀、鈣攝入，多食綠色蔬菜、水果、豆類食物，如油菜、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等食物含鈣量較高。,③減少脂肪攝入，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，如蛋類、魚類等。,④增加粗纖維食物的攝入，預(yù)防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至血管破裂。,⑤,忌肥甘甜膩、奶油蛋糕的攝入；忌過咸、生、冷、辛辣刺激性食物。,7.飲食指導(dǎo)①限制鈉鹽攝入，每天應(yīng)低于6克。,117,現(xiàn)存護(hù)理問題,患者現(xiàn),BP,：,159/105mmHg,,偶發(fā)有早搏，仍有,巔頂部脹痛，左側(cè)肢體麻木、乏力,,,右眼視物模糊，僅有光感，大便三天未解，,請老師同學(xué)們指導(dǎo)補(bǔ)充，以便患者更好地康復(fù)。,現(xiàn)存護(hù)理問題患者現(xiàn)BP：159/105mmHg,偶發(fā)有早搏，,118,