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1、腎臟內(nèi)科病歷書寫的重點要求腎臟內(nèi)科病歷書寫的重點要求(一)病史l現(xiàn)病史:泌尿系統(tǒng)常見的癥狀有水腫、血尿、腰痛或膀胱區(qū)疼痛、尿痛尿頻、排尿異常等，應重點詢問描述。(l)水腫:出現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序,是否為凹陷性、伴隨癥狀等。(2)腰痛或膀胱區(qū)疼痛:疼痛的程度、性質、放射部位與其他癥狀的關系。(3)血尿:發(fā)生時間(持續(xù)性、間歇性)，程度(血絲、血塊,初血尿、全血尿、終未血尿)，血尿與疼痛、運動、性生活、藥物及全身疾病的關系。(4)有無排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀；有無尿量、尿色改變。有無乏力、惡心、嘔吐、食欲下降、頭痛、頭暈、發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛等伴隨癥狀。(5)治療經(jīng)過:尤其對激素、免疫抑

2、制劑的劑型、劑量、療程、療效等詳細描述，有無不良反應;抗凝、抗血栓等治療情況。2既往史:有無糖尿病、高血壓、肝炎、惡性腫瘤和過敏性疾病史,有無腎臟手術及外傷史,有無使用對腎臟有損害的藥物史(如鎮(zhèn)痛藥、氨基甙類抗生素)和毒物接觸史。3.家族史:有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史等。(二)體格檢查l.呼吸有無氨味,發(fā)育、營養(yǎng)及意識狀態(tài);皮膚有無皮疹、色素沉著、搔痕、紫癜及出血；有無貧血;淺表淋巴結有無腫大；有無視力障礙;眼瞼、下肢、腰骶部有無水腫。2心肺:血壓（必要時測四肢血壓）及四肢血管搏動情況；注意心界、心律、心率及雜音情況，有無心包磨擦音；肺部有無干濕羅音,有無胸腔積液體征。3.腹部:腎臟大小,有無腫塊、觸痛、肋脊角叩壓痛,沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點壓痛、恥骨上區(qū)壓痛;肝脾有無腫大，有無移動性濁音,有無臍周部血管雜音。4其他:有無尿酸結節(jié)、跖趾關節(jié)壓痛,有無關節(jié)畸形、指甲畸形、骨骼壓痛等。(三)輔助檢查l.實驗室檢查:尿常規(guī)、24小時尿定量，24小時尿量蛋白定量、尿本周氏蛋白；中段尿培養(yǎng)及菌落計數(shù);尿細胞學檢查；血生化、腎功能等。2.放射學檢查:腹部線平片、排泄性腎盂造影、逆行泌尿系統(tǒng)造影、腎動脈及靜脈造影、放射性核素腎圖。3.超聲與內(nèi)鏡檢查、放射性核素、腎活體組織檢查等。