單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,臺州學院 溫州醫(yī)學院,教學查房,患者：林桂蘭，女性，83歲,病史匯報,因“突發(fā)胸悶1天，加重2小時”于2012-7-20入院,患者19日下午4時左右出現(xiàn)胸悶，持續(xù)超過半小,時，癥狀可略緩解，于20日早9時再次出現(xiàn)胸痛,癥狀，家人送到我院急診科,心電圖提示：,廣泛前壁心肌梗死，予“波立維、拜阿司匹林”等,抗血小板治療后收入院。,既往史：,否認“乙肝、結核”等傳染病史，否認“高血壓病、糖尿病、慢性腎病、甲狀腺功能亢進”等重大疾病史，否認手術及重大外傷史，否認食物、藥物過敏史，否認輸血史，預防接種史不詳。,個人史：,生長于原籍，文盲，農(nóng)民，否認外地長期居留史，否認疫區(qū)、疫源、疫水接觸史，否認放射線、毒物接觸史，性格開朗，否認煙酒嗜好史，否認性病及冶游史，生活起居規(guī)律，家庭關系和睦,月經(jīng)史,：46天/2030天/13歲/50歲。月經(jīng)周期規(guī)則，有經(jīng)量中等，顏色正常；無血塊、痛經(jīng)。絕經(jīng)后無陰道異常流血流液。,婚育史：,25歲結婚，配偶已故（具體不詳），育有2子1女，均有糖尿病，,家庭關系和睦。3-0-0-3,.,家族史：,父母已故（具體不詳）有1弟2姐，大姐已故（具體不詳），其余,均體健，否認家族中有二系三代遺傳性及傳染性疾病史。,神志清，精神稍軟，頭顱無畸形，皮膚鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張,雙肺呼吸運動兩側對稱，叩診清音，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音,心尖搏動點位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側0.5cm，心前區(qū)未觸及震顫，心界大小正常,心率64次/分，律齊，心尖區(qū)心音微弱，未聞及病理性雜音,腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫 病理征（-）,T：36.5 P：64次/分 R：19次/分 BP：128/73mmHg.,入院后查體,心電圖提示：,急性廣泛前壁心肌梗死，前壁V1-5 ST段抬高0.1-0.4mv。,凝血功能、D-二聚體、腎功能、血常規(guī)，免疫B，糖化血紅蛋白均正常。,血氣分析：,PaO2:74.5mmHg,肌鈣蛋白：87.6ng/ml,(2012-7-21),肌紅蛋白l(cTnl):620.4ng/ml,CK:1627.6U/L,CK-CKMB:256U/L 血沉:27mm/h,生化A：,谷丙轉(zhuǎn)氨酶：61U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶：6218U/L,乳酸脫氫酶:595U/L 糖化血紅蛋白：6.3%,心臟型脂肪結合蛋白（H-GABP）:弱陽性。,輔助檢查：,（2012-07-20本院）,醫(yī)囑予一級護理，軟食，經(jīng)抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、改善微循環(huán)等治療后胸悶較前好轉(zhuǎn)。醫(yī)護人員向其及家屬介紹此類疾病的進一步治療，相關介入治療的情況，考慮到經(jīng)濟問題，患者及家屬拒絕進一步介入治療。,心肌梗死,概念：,心肌的缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎,上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心,肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。,臨床表現(xiàn),：,持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計,數(shù)和血清心肌壞死標記物增高及心電圖進行性改變。,思考：,該患者可能存在的護,理問題有哪些？,一、疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關,根據(jù)整理的資料進行分析，該患者存在的護理問題有：,二、活動無耐力 與心肌氧的失調(diào)有關,三、有便秘的危險,與進食少，活動少，不習慣床上排便有關,四、潛在并發(fā)癥 心律失常 心力衰竭,根據(jù)以上護理問題,如何開展護理措施？,一、疼痛：胸痛,1、飲食與休息：起病后4-12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減,輕胃擴張，隨后過度到低脂膽固醇清淡飲食，提倡,少量多餐。發(fā)病12h內(nèi)應絕對臥床休息，保持環(huán)境,安靜，限制探視。,2、給氧：鼻導管給氧，氧流量5L/min，以增加心肌氧,的供應，減輕缺血和疼痛。,3、心理護理,4、止痛治療的護理,5、溶栓治療的護理,二、活動無耐力,1、評估進行康復訓練的適應證：,如病人的生命體征平穩(wěn)，無明顯疼痛，安靜時心率低于100次/分，無嚴重心律失常、心力衰竭和心源性休克時，可進行康復訓練。,2、解釋合理活動的重要性：,急性期臥床休息可減輕心臟負荷，減少心,肌耗氧量，縮小梗死范圍，有利于心功能的恢復；病情穩(wěn)定后逐漸增加活動,量，可促進側肢循環(huán)的形成，提高活動耐力，防止深靜脈血栓形成、便秘、,肺部感染等并發(fā)癥。上前主張早期活動，實現(xiàn) 早期康復。,3、制訂個體化運動處方,：,急性期24h內(nèi)絕對臥床休息，若病情穩(wěn)定無,并發(fā)癥，24h后可允許病人坐床邊椅。指導病人進行腹式呼吸、關節(jié)被動與,主動運動，協(xié)助病人洗籟、進餐，在病人活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵病人自理部,分生活活動，以增加病人的自我價值感，逐漸過渡到床邊活動。心肌梗死后,第57天后可病室內(nèi)行走、室外走廊散步、做醫(yī)療體操，在幫助下入廁，洗,澡、試著上下一層樓梯等。若有并發(fā)癥，則就適當延長臥床時間。,4、活動時的監(jiān)測：,開始進行康復訓練時，必須在護理人員的,監(jiān)測下進行，以不引起任何不適為度。,1、評估排便情況:如排便的次數(shù)、性狀及排便難易,程度，平時有無習慣性便秘，是否服用通便藥物。,三、有便秘的危險,2、指導病人采取通便措施：合理飲食，及時增加富,含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入；適當按摩腹部,，排便時提供隱蔽條件，如屏風遮擋。一旦出現(xiàn),排便困難，就立即告知醫(yī)護人員，可使用開塞露或,低壓鹽水灌腸。,心律失常,急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，在心肌,梗死溶栓治療后24h內(nèi)發(fā)生再灌注性心律失常，特別是在溶,栓治療即刻到溶栓后2h內(nèi)應設專人床旁心電監(jiān)測。,四、潛在并發(fā)癥,心力衰竭,應嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜,脈怒張、低血壓、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音。避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素。一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理。,思考問題,1,.什么是心肌梗死？其主要臨床表現(xiàn),是什么？,2,.急性心肌梗死的診斷標準？,3,.心肌梗死病人的護理要點？,急性心肌梗死的診斷標準,必須具備下列3條標準中的2條,：,缺血性胸痛的臨床病史,心電圖的動態(tài)演變,心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變,研究新進展,急性心肌梗死直接PCI支架選擇首選藥物洗脫支架初步顯示更為有益,心肌梗死行直接PCI究竟是首選藥物洗脫支架（急性DES）還是裸金屬支架（BMS）近年來一直備受爭議，尤其是直接PCI應用DES的安全性一直備受爭議。Massachusetts研究對2003年4月至2004年9月間麻省非聯(lián)邦所屬醫(yī)院的AMI患者資料進行回顧性分析，根據(jù)患者PCI資料分為DES組和BMS組（排除同時使用兩種支架患者），最終5258例患者完成2年隨訪。結果顯示：,與BMS組相比，DES組TVR率明顯降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。HORIZONSAMI研究是上前最大的在STEMI患者中比較DES與BMS優(yōu)劣的隨機對照試驗。入選3006例STEMI患者，按照3：1比例隨機分為DES組（TAXUS支架）和BMS組(Express支架)。1年隨訪結果顯示，DES組TVR率（4.5%vs 7.5%,P=0.002）和再狹窄率（10.0%vs.22.9%,P0.0001=顯著低于BMS組，而兩組MACE（8.1%vs.8.0%）和支架內(nèi)血栓（3.1%vs.3.4%）發(fā)生率相似。根據(jù)上述研究結果，目前有理由認為在AMI患者初步認為DES較BMS更有優(yōu)勢。,新進展,謝謝,組內(nèi)成員：,李娜 徐欣 王琴琴 盧楠楠 林穎穎,