單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室呼吸科,慢性阻塞性肺疾病,貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室呼吸科,一、概述,慢性阻塞性肺疾病,(COPD),：,是一種具有不完全可逆氣流受限特征的肺部疾病，,呈進(jìn)行性發(fā)展。,COPD,是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，,1992,年我國(guó)北部和中部地區(qū)調(diào)查，,COPD,患病率占,15,歲以上人數(shù),3%,。,WHO,資料顯示，,COPD,死亡率居所有死因的第,4,位?；疾÷屎筒∷缆示?，嚴(yán)重危害人民的身體健康。,COPD,與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。,慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥?；颊呙磕昕人浴⒖忍颠_(dá),3,個(gè)月以上，連續(xù),2,年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。,肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。,慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時(shí)則診斷,COPD,。,如只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫而沒(méi)有氣流受限時(shí)，則視為,COPD,的高危期。,注意,:,支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限，,故不屬于,COPD,。,肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎,、,閉塞性細(xì)支氣管炎，有氣流受限，,但不屬 于,COPD,。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,1,、吸煙,:,為重要的發(fā)病因素,（,1,）損害氣道上皮,纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞,噬功能降低,（,2,）支氣管腺體肥大,粘液分泌增多，氣道凈化能,力下降,（,3,）支氣管粘膜充血水腫,粘液聚積，容易繼發(fā)感染。,（,4,）副交感神經(jīng)功能亢進(jìn),引起支氣管平滑肌收縮，,氣流受限,（,5,）氧自由基產(chǎn)生增多,破壞肺彈力纖維,引起肺氣腫,2,、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：,煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空,氣污染等。,3,、空氣污染：,二氧化硫、二氧化氮、氯氣。,4,、感染：是,COPD,發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，是急性加重期的重要病因。,1,）病毒：,流感病毒；鼻病毒；,腺病毒；呼吸道合胞病毒。,2,）細(xì)菌：肺炎鏈球菌；流感嗜血,桿菌；卡他莫拉菌；葡,萄球菌多見(jiàn)。,3,）支原體：,5,、蛋白酶,-,抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對(duì)組織有損傷及破壞作用，其中,1,-,抗胰蛋白酶（,1,-AT,）,活性最強(qiáng)：,蛋白酶增加或抗蛋白酶不足，可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生肺氣腫。,6,、其他：如機(jī)體內(nèi)在因素,自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、氣溫變化參與,COPD,發(fā)生、發(fā)展,。,三、病理改變,主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變,慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞。,肺氣腫：肺過(guò)度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡。,肺氣腫根據(jù)累及肺小葉部位分：小葉中央型、全小葉型、混合型。,小葉中央型：是由于終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管炎癥，導(dǎo)致管腔狹窄其遠(yuǎn)端的二級(jí)呼吸性支氣管呈囊狀擴(kuò)張。,全小葉型：呼吸性細(xì)支氣管狹窄，引起肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張。,混合型：兩種情況均有。,四、病理生理,早期反應(yīng)大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積（,FEV1,），,最大通氣量多正常，但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現(xiàn)呼吸功能衰竭。,五、臨床表現(xiàn),1,、癥狀：起病緩慢，病程較長(zhǎng),（,1,）慢性咳嗽：晨起時(shí)明顯，可終身,不愈。,（,2,）咳痰：一般為白色粘液或漿液性泡,沫痰，清晨排痰較多。急性發(fā)作期,時(shí)，痰量增多，可有膿性痰。,（,3,）氣短或呼吸困難：早期在勞力時(shí)出 現(xiàn)，進(jìn)行性加重，甚至在日?；顒?dòng)或休息時(shí)也感到氣短。是,COPD,標(biāo)志性癥狀。,（,4,）喘息和胸悶：部分患者特別是重癥或急性加重時(shí)可出現(xiàn)喘息。,（,5,）其他：晚期患者：體重下降，食欲減退。,2,、體征：早期可無(wú)異常體征，逐漸發(fā)展出現(xiàn)肺氣腫體征,1,）視診及觸診：,桶狀胸；呼吸動(dòng)度變淺；頻率增快；觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。,2,）叩診：雙肺過(guò)清音；心濁音界縮??；肺下界和肝濁音界下移。,3,）聽(tīng)診：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)部分可聞及干性羅音和（或）濕性羅音。,六、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,1,、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。對(duì),COPD,診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病的進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。,（,1,）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比,（,FEV,1,/FVC%,），,是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感,指標(biāo)。,第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（,FEV,1,%,預(yù)計(jì)值），是評(píng)估,COPD,嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。,吸入支氣管舒張藥后：,FEV,1,/FVC 70%,FEV,1,80%,預(yù)計(jì)值,可確定為不能完全可逆的氣流受限。,（,2,）肺總量,（,TLC,）,增高，功能殘氣量（,FRC,）,和殘氣量（,RV,）,增高，肺活量（,VC,）,減低，,殘氣量,/,肺總量比值（,RV/TLC,）,增高。,（,3,）一氧化碳彌散量（,DL,CO,）及,DL,CO,與肺泡通氣量（,VA,）,比值降低，可供診斷參考。,早期可無(wú)異常,肺紋理增粗、紊亂,肺氣腫征象。,主要用于確定肺部 并發(fā)癥及鑒別其他,肺部疾病。,胸部,CT,：,主要用于鑒別診斷。不為,COPD,常規(guī)檢查。,2,、胸部,X,線檢查,血?dú)夥治?判斷低氧、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼吸衰竭的類型,血常規(guī) 有感染時(shí)：白細(xì)胞增高，核左移,痰檢 痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見(jiàn)的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌）,3,、其 他 檢 查,七、診斷及鑒別診斷,（一）診斷,1,、吸煙等高危因素,2,、臨床癥狀、體征,3,、肺功能檢查：不完全可逆性的氣流受限是診斷,COPD,的必備條件,吸入支氣管舒張劑后,FEV,1,/FVC70%,FEV,1,80%,預(yù)計(jì)值可確定,不完全可逆的氣流受限。,少數(shù)患者無(wú)臨床癥狀，但,FEV,1,/FVC70%,、,FEV,1,80%,預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病時(shí)，也可診斷,COPD,。,分級(jí),1,、,0,級(jí)：高危,有,COPD,危險(xiǎn)因素；,肺功能正常；,有慢性咳嗽、咳痰癥狀。,（二）,COPD,嚴(yán)重程度分級(jí),2,、,I,級(jí)：輕度,FEV,1,/FVC70%,；,FEV,1,80%,預(yù)計(jì)值,；,有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。,3,、,II,級(jí)：中度,FEV,1,/FVC70%,；,50%,FEV,1,80%,預(yù)計(jì)值；,有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。,4,、,III,級(jí)：重度,FEV,1,/FVC70%,；,30%,FEV,1,50%,預(yù)計(jì)值；,有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。,5,、,IV,級(jí)：極重度,FEV,1,/FVC70%,；,FEV,1,30%,預(yù)計(jì)值或,FEV,1,50%,預(yù)計(jì)值，伴有呼衰。,（三）,COPD,病程分期,1,、急性加重期：,指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和,(,或,),喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。,2,、穩(wěn)定期：,指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,（四）鑒別診斷,1,、支氣管哮喘：,（,1,）多在兒童或青少年期發(fā)病。,（,2,）以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，緩解后消失。,（,3,）常有家庭史或個(gè)人過(guò)敏史。,（,4,）肺功能檢查：氣流受限為可逆性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。,2,、支氣管擴(kuò)張：,反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳大量膿痰，常有咯血，肺部固定羅音，高分辨,CT,可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張改變。,3,、肺結(jié)核：有午后低熱、盜汗、乏力等癥狀，痰結(jié)核菌（,+,），胸片可出現(xiàn)結(jié)核病灶。,4,、肺癌：,（,1,）有咳嗽咳痰，痰中帶血癥狀。（,2,）胸部,X,線或,CT,可發(fā)現(xiàn)占位性病變。（,3,）細(xì)胞學(xué)檢查及纖支鏡有助診斷。,八、并發(fā)癥,1,、慢性呼吸衰竭：在急性加重時(shí)發(fā)生，有低氧血癥,+,高碳酸血癥。,2,、自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難,+,鼓音,+,胸片有氣胸征象。,3,、慢性肺源性心臟?。?COPD,肺動(dòng)脈高壓,右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。,九、治療,（一）穩(wěn)定期治療,1,、去除危險(xiǎn)因素：戒煙、脫離污染環(huán)境等。,2,、支氣管舒張藥：,2,-,腎上腺受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑，抗膽堿藥，茶堿（緩釋片）等。,3,、家庭氧療（,LTOT,）：,指征：,a,、,PaO,2,55mmHg,或,SaO,2,88%,、,有或沒(méi)有,高碳酸血癥。,b,、,PaO,2,5560mmHg,，或,SaO,2,90%,。,1,、確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重,程度，最多見(jiàn)的原因是細(xì)菌或病毒,感染。,2,、根據(jù)病情決定門診或住院治療。,3,、支氣管舒張劑：,2,腎上腺素受體激動(dòng)劑：,a,、,沙丁胺醇?xì)忪F劑：,100-200ug/,次，霧化吸入，療效持續(xù),4-5h,。,哮喘嚴(yán)重，可加大霧化吸入。,b,、,特布他林氣霧劑。,抗膽堿藥：異丙托溴銨氣霧劑，,4080ug/,次，持續(xù),6-8h,，,每天,3-4,次。,（二）急性加重期治療,4,、控制性吸氧：,鼻導(dǎo)管或面罩給氧,氧濃度為,2830%,吸氧濃度（,%,）,=21+4,氧流量,(L/min),5,、抗生素,如判斷有細(xì)菌感染時(shí)可根據(jù)痰培養(yǎng)及藥,敏選擇抗生素：,內(nèi)酰胺類,/,內(nèi)酰胺酶抑制劑,第二代頭孢：頭孢呋辛,大環(huán)內(nèi)酯類，或喹諾酮類,嚴(yán)重者可住院靜滴給藥。,6,、糖皮質(zhì)激素：,強(qiáng)的松,30-40mg/d,（,短期使用）或甲強(qiáng)龍靜滴，,5-7,天。,7,、抗呼衰、心衰等治療,十、預(yù) 防,1,、避免發(fā)病的高危因素,2,、減少發(fā)病誘因,3,、加強(qiáng)鍛煉,4,、高危人群肺功能檢查,謝謝！,