,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,內(nèi)科疾病,,支氣管哮喘,,,【概述】,,,支氣管哮喘簡稱“哮喘〞是多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的一種慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性氣道炎癥可造成氣道反響性增高，進(jìn)而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶和呼吸困難等病癥，病癥可通過治療緩解和自行緩解。,,,【診斷要點(diǎn)】,1、反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶和呼吸困難。這些病癥的發(fā)作多與接觸變應(yīng)原。病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有關(guān)。,,2、發(fā)作是在雙肺可聞及散在或彌漫性的，以呼氣相為主的哮鳴音。,,3、上述病癥可經(jīng)過治療緩解或自行緩解。,,4、對(duì)于病癥不典型者，還需要支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，或者是呼氣峰流速〔PEF〕晝夜變異率≥20％等肺功能指標(biāo)的支持。并需要排除其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。,,5、哮喘的嚴(yán)重程度分級(jí)見表,,哮喘嚴(yán)重程度的分級(jí),,,分級(jí) 臨床特點(diǎn),,間隙發(fā)作〔第1級(jí)〕 病癥＜每周1次,,短暫發(fā)作，發(fā)作間隙患者可無病癥,,夜間哮喘病癥≤每月2次,,FEV1≥80％預(yù)計(jì)值，PEF變異率＜20%,,,輕度持續(xù)〔第2級(jí)〕 病癥≥每周1次，但＜每天1次,,夜間哮喘病癥＞每月2次，但＜每周1次,,FEV1≥80％預(yù)計(jì)值，PEF變異率＜20%－30％,,,中度持續(xù)〔第3級(jí)〕 每日有病癥,,病癥影響日?；顒?dòng),,夜間哮喘病癥≥每周1次,,FEV1為60％－79%預(yù)計(jì)值，PEF變異率＞30％,,,重度持續(xù)〔第4級(jí)〕 病癥持續(xù)存在，且影響到一些生理活動(dòng),,夜間哮喘病癥頻繁發(fā)作FEV1＜60％預(yù)計(jì)值，PEF變異率＞30％,,,,【藥物治療】,,1.藥物選擇的原那么 對(duì)于哮喘的藥物治療，目前強(qiáng)調(diào)根據(jù),,病情的嚴(yán)重程度來選擇現(xiàn)有的治療藥物，力求以最少的藥物用量和副作用，來獲得對(duì)哮喘病癥的完全控制。而對(duì)于哮喘的急性發(fā)作那么需要盡快控制患者的病癥，后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，以防止哮喘引起的致命后果。,,2. 用藥方案,,〔1〕間隙發(fā)作：給能夠迅速緩解病癥的速效β2－受體沖動(dòng)劑，如沙丁胺醇。用法：沙丁胺醇200～400μg吸入，一日3次。發(fā)作間隙不需長期用藥。,,(2)輕度持續(xù)：有病癥的患者應(yīng)給予長期控制性藥物，氨茶堿：,,0.1～0.2g，口服，一日3次；或緩釋型茶堿：一般一日6～10mg/kg〔3〕在此根底上再加用沙丁胺醇200～400μg吸入，一日3次。,,〔3〕中度持續(xù)：規(guī)那么應(yīng)用氨茶堿0.1～0.2g，口服，一日3次，或緩釋型茶堿：一日6～10mg/kg；規(guī)那么吸入β2－受體沖動(dòng)劑，沙丁胺醇200～400μg，一日3次，必要時(shí)可使用沙丁胺醇霧化溶液持續(xù)霧化吸入；病癥控制仍不理想者，可加用口服的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松，按0.5～1mg/kg的劑量，分三次口服，病癥控制后，逐漸減量。發(fā)作間隙不需長期用藥。,,〔4〕重度持續(xù)及危重癥：在中度持續(xù)的用藥根底上，加用琥珀酸氫化可的松3 mg/kg，6小時(shí)一次，靜脈滴注；或首次給予2～4mg/kg，靜滴，再以每小時(shí)0.5 mg/kg靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定3天后改口服潑尼松5～10mg，一日3次，病情控制不佳轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。,,【本卷須知】,1、沙丁胺醇可致惡心、心悸、手指震顫、頭痛、頭暈、高血壓、失眠等不良反響，故甲亢、高血壓、冠心病患者慎用。,,2、氨茶堿易致惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道刺激病癥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮病癥、頭暈、煩躁、失眠面色潮紅、呼吸增快等。與西咪替丁、紅霉素、四環(huán)素、林可霉素、普萊洛爾、奎假設(shè)酮類藥物同用時(shí)，可使茶堿半衰期延長，血藥濃度高于正常，易致中毒，應(yīng)引起重視，酌情調(diào)整劑量。,,3，關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，一般用于重度急性哮喘發(fā)作的患者。在種類選擇上，使用半衰期較短的，如潑尼松，氫化可的松等，而地塞米松由于血漿和組織半衰期長，對(duì)腦垂體－腎上腺軸的抑制時(shí)間長，故應(yīng)盡量防止使用或僅短時(shí)間使用。對(duì)于大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，易導(dǎo)致類固醇的消化性潰瘍，糖尿病、結(jié)核病、骨質(zhì)疏松及青光眼等，少數(shù)病人還會(huì)發(fā)生類固醇性的肌病，尤其是較長時(shí)間的使用，上述并發(fā)癥的發(fā)生幾率明顯增加，故應(yīng)在用藥期間密切隨,,慢性阻塞性肺疾病〔chronic obstructive pulmonary disease,COPD),【概述】是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性開展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反響有關(guān)，COPD主要累及肺臟，但也可引起全身〔或稱肺外〕的不良反響。,,COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)、那么能診斷為COPD。,,【診斷要點(diǎn)】,1、病癥〔1〕慢性咳嗽、咳痰為首選病癥；〔2〕氣短或呼吸困難，進(jìn)行性加重；〔3〕全身性病癥，體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和〔或〕焦慮等。,,2、體征 COPD早期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展可有桶狀胸、發(fā)紺，伴右心衰竭可見下肢水腫、肝臟增大，兩肺底或其他肺野可聞及濕啰音。,,3、診斷 應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。考慮COPD的主要病癥為慢性咳嗽、咳痰和〔或〕呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史；存在不完全可逆氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。,,4、分期 〔1〕急性加重期：指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變根底COPD的常規(guī)用藥者。患者出現(xiàn)短期內(nèi)咳嗽、氣急加重，痰量增多呈膿性或黏膿性.〔2〕穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰氣短等病癥穩(wěn)定或病癥輕微。,,嚴(yán)重程度分級(jí)：,,【藥物治療】,1、支氣管舒張劑 可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD病癥的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解病癥，長期規(guī)那么應(yīng)用可預(yù)防和減輕病癥，增加運(yùn)動(dòng)耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支氣管舒張劑有：〔1〕沙丁胺醇：為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)開始起效，15～30分鐘到達(dá)峰值，持續(xù)療效4～5小時(shí)。每次劑量100～200μg〔每噴100μg〕，24小時(shí)內(nèi)不超過8～12噴。主要用于緩解病癥，按需使用。,,〔2〕氨茶堿：茶堿類藥物，可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療。劑量為0.1g，Tid口服。,,2、糖皮質(zhì)激素 對(duì)COPD患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)加重期患者，全身使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)，可考慮口服糖皮質(zhì)激素，波尼松20 mg，一日2次，用5～7天后逐漸減量。,,3．祛痰藥 應(yīng)用祛痰劑有利于氣道引流通暢，改善通氣。常用藥物有氨嗅索30 mg，一日3次口服，或嗅已新8～16 mg，一日3次口服。,,4、抗菌藥物 COPD病癥加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗菌藥物治療。急性加重期常見病原體以呼吸道病毒、流感嗜血桿菌及銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌為主。如考慮革蘭氏陽性球菌感染，可選擇大劑量青霉素〔400萬單位，每8小時(shí)一次〕靜滴或頭孢呋辛〔2.25g，一日2次〕靜滴；革蘭氏陰性桿菌感染，可使用頭孢曲松〔2.0g，一日1次〕靜滴，阿米卡星0.4g，一日1次，靜滴。療程5～7天。病癥改善3天后可改用口服抗菌藥物序貫治療。,,【本卷須知】,1、支氣管擴(kuò)張劑〔1〕沙丁胺醇可致惡心、心悸、肌肉震顫、頭痛、頭暈、高血壓、失眠等不良反響，過量可致心律失常，故甲亢、高血壓、冠心病患者慎用。24小時(shí)不超過8～12噴?！?〕氨茶堿過量可引起中毒，易致惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道刺激病癥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮病癥、頭暈、煩躁、失眠面色潮紅、呼吸增快等。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可縮短茶堿半衰期；老人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、紅霉素、四環(huán)素、林可霉素、普萊洛爾、奎假設(shè)酮類藥物和口服避孕藥等都可能使茶堿血藥濃度增加，應(yīng)引起重視，酌情調(diào)整劑量。,,〔3〕大劑量使用糖皮質(zhì)激素，容易并發(fā)高血糖、骨質(zhì)疏松、高血壓病、腎上腺皮質(zhì)功能減退等?？诜┝枯^大或療程長達(dá)2周以上者，易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，建議逐步減少劑量。需長期口服糖皮質(zhì)激素者。波尼松用量每日少于10 mg。,,2、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn) 〔1〕病癥顯著加劇，如突然出現(xiàn)和靜息狀況下呼吸困難；〔2〕出現(xiàn)新的體征或原有體征加重如發(fā)紺、外周水腫；〔3〕新近發(fā)生的心律失常；〔4〕有嚴(yán)重的伴隨疾??；〔 5〕初始治療方案失?。弧?〕高齡 COPD患者的急性加重；〔7〕診斷不明確；〔8〕院外治療條件欠佳或治療不力。,,高血壓病,【概述】高血壓病指以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。長期的血壓升高可影響重要臟器，如心、腦、腎等結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。,,【診斷要點(diǎn)】,,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 非同日3次以上血壓測量〔未服降壓藥物〕值：收縮壓≥140和90mmHg和或舒張壓≥90mmHg，血壓水平按照2005年版中國高血壓指南分級(jí)，見表高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,類別 標(biāo)準(zhǔn)〔mmHg〕,,正常血壓 ＜120＜80,,正常高值 120～139或80～89,,高血壓： 1級(jí) 140～159或90～99,,2級(jí) 160～179或100～109,,3級(jí) ≥ 180或110,,單純收縮期高血壓 ≥140或＜90,,,,,2、病癥 50％以上的高血壓患者無病癥，約有50％患者有頭痛、頭暈，頸部發(fā)硬，血壓增高急劇的患者可有惡心、嘔吐、胸悶等病癥。,,3、體征 一般不明確，高血壓伴心臟損害，可有胸悶、氣短。高血壓伴腎臟損害可出現(xiàn)夜尿增多。,,4、輔助診斷,,〔1〕配合診室血壓，還可進(jìn)行家庭自測血壓測定〔BP＞135／85 mmHg〕，或進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測定〔BP＞130／80mmHg〕。,,〔2〕常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血鉀、血肌酐、血膽固醇、血糖、心電圖。完成上述這些結(jié)果后，建議再進(jìn)行危險(xiǎn)分層〔見2005年版中國高血壓指南〕,,高血壓危險(xiǎn)分層,其他危險(xiǎn)因素和病史 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí),,〔1〕無其他危險(xiǎn)因素 低 中 高,,〔2〕1—2個(gè)危險(xiǎn)因素 中 中 極高,,〔3〕3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，,,或糖尿病或靶器官損害 高 高 極高,,,〔4〕有并發(fā)癥 極高 極高 極高,,危險(xiǎn)因素：男＞55歲，女＞65歲；吸煙，血膽固醇＞5.72mmol/L，糖尿病，早發(fā)心血管病家族史。,,靶器官損害：左室肥厚，蛋白尿和血肌酐輕度升高，X線動(dòng)脈粥樣斑塊，〔頸、髂、股或主動(dòng)脈〕，視網(wǎng)膜動(dòng)脈廣泛狹窄。,,并發(fā)癥：心絞痛、心梗、心衰、腦出血、卒中、短暫腦缺血發(fā)作、腎疾病、糖尿病腎病、血肌酐升高、主動(dòng)脈狹窄、重度高血壓視網(wǎng)膜病，視乳頭水腫。,,,5、特殊高血壓定義,,〔1〕高血壓急癥：短時(shí)期內(nèi)〔數(shù)小時(shí)或數(shù)天〕血壓重度升高，舒張壓＞130 mmHg和〔或〕收縮壓＞200mmHg，伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害〔腎臟、心臟、腦血管〕?！?〕頑固性高血壓：使用了3種及3種以上最正確劑量降壓藥物〔其中包括一種利尿劑〕聯(lián)合治療后，血壓仍在140／90 mmHg以上，稱之為頑固性高血壓。,,高血壓治療原那么,一、改善生活原那么,,減輕體重,,減少鈉鹽攝入,,補(bǔ)充鉀鹽和鈣,,控制膳食脂肪在總熱量的25％以下,,限飲酒每日＜50g乙醇量,,增加運(yùn)動(dòng)，改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，每周3－5次，每次30－60分鐘。,,二、【藥物治療】,,1、利尿劑 適用于輕、中度及老年高血壓。同其他類降壓藥聯(lián)合能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效。主要不良反響為低血鉀、高尿酸。,,〔1〕首選噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪一日25～100mg，分1～2次服用，并按降壓效果調(diào)整劑量，具有排鉀作用。,,〔2〕保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯。〔3〕袢利尿劑：呋塞米〔4〕吲達(dá)帕胺：,,2、β受體阻斷劑 適用于心率較快的中、青年患者或有冠心病合并心絞痛高血壓患者。不良反響有行動(dòng)過緩、乏力。禁忌癥：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病。,,〔1〕美托洛爾〔2〕阿替洛爾〔3〕普萊洛爾,,3、鈣離子拮抗劑〔CCB〕 二氫吡啶類鈣拮抗劑起效較快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。主要不良反響：面潮紅、下肢水腫。個(gè)別患者心率增快、頭痛。,,硝苯地平初始劑量10mg,Tid；尼群地平10mg,Tid，維持10～20mg。,,4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑〔ACEI〕起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反響：刺激性干咳和血管性水腫?？ㄍ衅绽滥瞧绽?。,,5、固定復(fù)方制劑 通過多種藥物小劑量聯(lián)合，到達(dá)有效降壓和減少副作用的目的。復(fù)方利血平、復(fù)方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑常用量。,,6、聯(lián)合方案：〔1〕CCB聯(lián)合ACEI〔例如：尼群地平片或硝苯地平＋依那普利〕；,,〔2〕CCB＋β受體阻斷劑〔例如尼群地平＋美托洛爾或阿替洛爾〕；,,〔3〕CCB＋利尿劑〔例如尼群地平＋吲達(dá)帕胺或氫氯噻嗪〕，但利尿劑需要小劑量。,,〔4〕3種以上的藥物聯(lián)合〔CCB＋ACEI＋利尿劑〕。,,藥物治療中不良反響的處理,〔1〕老年人在大劑量藥物治療時(shí)容易出現(xiàn)體位性低血壓，建議平臥位，補(bǔ)鹽水處理。,,〔2〕利尿劑出現(xiàn)低血鉀乏力〔血鉀3.5mmol/L〕，建議補(bǔ)充鉀鹽或口服氯化鉀。,,〔3〕使用ACEI時(shí)出現(xiàn)干咳，建議減量或停藥。,,〔4〕服用CCB出現(xiàn)明顯水腫，建議CCB聯(lián)合ACEI或小劑量利尿劑。,,【本卷須知】,,1、高血壓患者血壓控制要達(dá)標(biāo)。一般人群血壓＜140/90mmHg，高危人群〔糖尿病、冠心病、腦卒中、腎病〕血壓＜130/80mmHg，老年不宜低于60mmHg。,,2.血壓不要快速度降低，防止3級(jí)高血壓采用硝苯地平〔心痛定〕口含。特別是在高危的患者存在一定風(fēng)險(xiǎn)。,,3、以下情況轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理,高血壓急癥、頑固性高血壓需要轉(zhuǎn)診。,,臨床持續(xù)出現(xiàn)高血壓、低血鉀、血壓持續(xù)增高多種藥物仍控制不良者，臨床上疑心有繼發(fā)高血壓患者，需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查，進(jìn)行鑒別診斷及治療。,,高血壓伴有冠心病、腦卒中、腎疾病需治療原發(fā)病或者需要進(jìn)行血壓調(diào)整的。,,病情控制不良的高血壓患者。,,急性左心衰竭,【概述】急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起的心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注缺乏和急性淤血綜合征。常見病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ?、高血壓急癥、心臟瓣膜病、心肌病等。臨床上以急性左心衰竭常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。,,【診斷要點(diǎn)】,,1、病癥 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，極重患者可因腦缺氧而致神智模糊。肺水腫早期，由于交感神經(jīng)激活致血管收縮，血壓可一過性升高；但隨著病情持續(xù)，血壓下降。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克。,,2、體征 聽診時(shí)兩肺布滿濕啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，心動(dòng)過速，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。,,3、輔助檢查,,〔1〕超聲心動(dòng)圖顯示心房、心室擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)減低〔LVEF＜40％〕;,,〔2〕實(shí)驗(yàn)室檢查血漿腦鈉素〔BNP或NT-proBNP〕水平升高。,,〔3〕胸片提示心臟擴(kuò)大、肺水腫。,,【藥物治療】,,1.治療原那么 去除誘因，治療原發(fā)病，降低左心充盈壓，增加左室心搏量，減少循環(huán)血量。,,2.一般處置措施〔1〕患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。〔2〕吸氧 立即高流量鼻導(dǎo)管給氧，10～20ml/s純氧鼻管吸入，對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)給予面罩用麻醉機(jī)加壓給氧。假設(shè)動(dòng)脈氧分壓不能維持60mmHg，宜加用正壓呼吸。,,3.血管擴(kuò)張劑 〔1〕硝酸甘油：患者對(duì)本藥的耐受量個(gè)體差異很大，可先以5～10ug/min。以血壓到達(dá)〔90～100 /80 mmHg〕為度。不良反響有頭痛、心動(dòng)過速、惡心、嘔吐、面紅、高鐵血紅蛋白癥?！?〕硝普鈉,,4.利尿 呋塞米20～40 ㎎靜脈注射，于2分鐘內(nèi)靜脈注射完畢。4小時(shí)后可重復(fù)注射1次。本藥可以利尿、擴(kuò)張靜脈，有利于緩解肺水腫。,,5.正性肌力藥物〔1〕多巴胺：小劑量多巴胺〔每分鐘＜2ug/kg〕可降低外周阻力，擴(kuò)張腎、冠狀動(dòng)脈小靜脈。較大劑量每分鐘＞ 2ug/kg增加心肌收縮力和心輸出量?？捎糜诎榈脱獕旱姆嗡[患者。〔2〕多巴酚丁胺：起始劑量為每分鐘2～3ug/kg，最高劑量可用至每分鐘20 ug/kg。,,6.強(qiáng)心藥 去乙酰毛花苷：首劑可給0.4～0.8㎎靜脈注射，2小時(shí)后可酌情再給0.2～0.4㎎。洋地黃類藥物最適用于有心房顫抖伴有快心室率并有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。,,7.靜脈注射氨茶堿0.25g參加生理鹽水或葡萄糖液，靜脈點(diǎn)滴，可緩解支氣管痙攣導(dǎo)致的呼吸困難。,,8.待急性病癥緩解后，應(yīng)著手對(duì)誘因及根本病因進(jìn)行治療。,,【本卷須知】,,1.洋地黃類藥物對(duì)急性心肌梗死患者，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用。禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。,,2.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，注意預(yù)防血壓降低過快。硝普鈉最好使用微量輸液泵，這樣可以精確控制給藥速度。應(yīng)用本品過程中，應(yīng)經(jīng)常測血壓，最好在監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行。硝酸酯類藥物如硝酸甘油持續(xù)靜滴超過72小時(shí)，容易產(chǎn)生耐藥性，注意更換其他擴(kuò)血管藥物或間斷使用。,,3.應(yīng)用利尿劑時(shí)不要過量，尤其注意不要導(dǎo)致低血鉀。,,4.根據(jù)典型病癥與體征，注意急性呼吸困難與支氣管哮喘鑒別，咳粉紅色泡沫痰和心尖部舒張期奔馬律有助于診斷肺水腫與鑒別肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致的休克。,,5.治療過程中應(yīng)進(jìn)行心電及血流動(dòng)力學(xué)檢測。,,休 克,,,【概述】休克系指致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注缺乏，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。根據(jù)休克的發(fā)病過程可分為休克早期和休克期。休克早期：初期患者表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等病癥。休克期：隨病情進(jìn)展，患者出冷汗、四肢冰涼、皮膚明顯蒼白、尿少或無尿、口唇肢端發(fā)青，嚴(yán)重時(shí)全身皮膚黏膜都出現(xiàn)明顯發(fā)青病癥。神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為表情冷淡、反響遲鈍，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷、血壓下降，甚至血壓測不出。,,【診斷要點(diǎn)】,,1.有休克誘因；,,2.意識(shí)障礙；,,3.脈搏＞100次/分或不能觸及；,,4.四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2秒、皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺、尿量每小時(shí)＜0.5ml／㎏；,,5.收縮壓＜90mmHg；,,6.脈壓＜30 mmHg；,,7.原高血壓者收縮壓較根底水平下降＞30％。,,凡符合1、2、3、4中的兩項(xiàng)和5、6、7、中的一項(xiàng)者，即可診斷。,,一、低血容量性休克,,,【概述】低血容量性休克是臨床常見危急情況，系指各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質(zhì)喪失導(dǎo)致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機(jī)體組織血供以及氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)的供給。根本原因?yàn)橛行а萘肯陆怠?,【診斷要點(diǎn)】,,1.有導(dǎo)致血容量下降的原發(fā)病，同時(shí)符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。,,2.導(dǎo)致血容量下降的常見原因分為出血性和非出血性。,,〔1〕出血原因包括：胃腸道出血；創(chuàng)傷性出血；內(nèi)出血如腹腔臟器破裂出血及動(dòng)脈瘤破裂出血。,,〔2〕非出血性原因包括：脫水如腹瀉、嘔吐、糖尿病、利尿劑過量；積液如腹水；皮膚失水如燒傷等。,,1.治療原那么 積極糾正休克，治療原發(fā)病。,,2.補(bǔ)充血容量〔1〕補(bǔ)液：補(bǔ)液速度原那么是先快后慢，先晶體液后膠體液，可選用右旋糖酐。補(bǔ)液量視失液量決定?！?〕血液制品：失血量大時(shí)，應(yīng)備血，積極進(jìn)行輸血。,,3.血管活性藥〔1〕多巴胺：開始時(shí)每分鐘2～5ug/kg，10分鐘內(nèi)以每分鐘1～4ug/kg的速度遞增，以到達(dá)最大療效。多巴胺的推薦劑量為5～20ug/kg〔2〕去甲腎上腺素：起始劑量為每分鐘0.04～0.2ug/kg，逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量，可達(dá)至每分鐘0.2～0.5 ug/kg。,,4.糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂 〔1〕存在嚴(yán)重酸中毒〔PH＜7.1〕時(shí)可給予5%碳酸氫鈉靜脈注射，視酸中毒程度決定用量?！?〕根據(jù)電解質(zhì)紊亂情況，適量補(bǔ)充電解質(zhì)。,,5.病因治療 即迅速查明原因，制止繼續(xù)出血或失液，出血量大內(nèi)科保守治療無效時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)或介入止血治療。,,二、感染性休克,,【概述】感染性休克是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的全身炎癥反響綜合征伴休克。臨床表現(xiàn)為組織灌注缺乏及血乳酸增高，晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭。,,【診斷要點(diǎn)】,,1.證實(shí)有菌血癥存在或有明確感染部位，并伴有休克。,,2.具體指標(biāo),,〔1〕感染部位明確；,,〔2〕同時(shí)具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上體征：體溫＞ 38℃或＜ 36℃；心率＞90次/分；呼吸頻率＞20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓90〔PaCO2＜32 mmHg〕；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109／L或＜4×109／L，或未成熟粒細(xì)胞＞0.01。,,〔3〕收縮壓＜90 mmHg或者平均動(dòng)脈壓＜70 mmHg或者收縮壓較根底收縮壓降低超過40mmHg。,,符合以上三條即可診斷,,【藥物治療】,,1.補(bǔ)充血容量 首選0.9％氫化鈉注射液，20 ml/kg快速滴入；也可選用低分子右旋糖苷，20 ml/kg快速滴入。,,2.血管活性藥物 〔1〕開始時(shí)每分鐘1～5ug/kg，10分鐘內(nèi)以每分鐘1～4ug/kg的速度遞增，以到達(dá)最大療效。多巴胺的推薦極量為5～20ug/kg〔2〕去甲腎上腺素：起始劑量為每分鐘0.04～0.2ug/kg，逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量，可達(dá)至每分鐘0.2～0.5 ug/kg。,,3.控制感染,,〔1〕革蘭陽性球菌：首選青霉素G，一日800萬～1600萬單位，分3～4次靜脈點(diǎn)滴。青霉素靜脈給藥的方法是溶解自阿100～200 ml0.9％氫化鈉注射液中每4～8小時(shí)靜脈給藥1次。對(duì)青霉素過敏者可用紅霉素一日1.2～1.5g，分3～4次滴注。,,〔2〕革蘭陰性桿菌：首選靜脈給予氨芐西林或頭孢唑林鈉加慶大霉素或阿米卡星。對(duì)青霉素過敏者可用紅霉素加一種氨基糖苷類藥。如上述藥物無效者可選用頭孢曲松，靜脈給予一日1～2 g，每12～24小時(shí)給藥1次。慶大霉素一次80 mg，一日2～3次〔間隔8小時(shí)〕。對(duì)革蘭陰性桿菌所致重癥感染或銅綠假單胞菌全身感染，一日用量可達(dá)5 mg/kg。,,〔3〕厭氧菌：首選甲硝唑一日1.2g靜滴，亦可用青霉素G等。,,4.糾正酸中毒 PH＜7.1時(shí)可少量給予5%碳酸氫鈉。,,5.糖皮質(zhì)激素 如經(jīng)過補(bǔ)液及血管活性藥物治療，低血壓狀態(tài)仍不能糾正，可給予氫化可的松200～300mg /d，分四次給予，療程小于7天。,,6.強(qiáng)心藥 休克合并心功能不全時(shí)，可選用去乙酰毛花酐0.2～0.4mg，以后視病情可繼續(xù)增加。,,7.休克晚期可能會(huì)出現(xiàn)各種臟器功能衰竭，注意器官支持治療。,,8.當(dāng)血色素小于7g/dl是，應(yīng)備血，積極進(jìn)行輸血治療。,,【本卷須知】,,1.注意與其他原因所致休克進(jìn)行鑒別。,,2.對(duì)癥治療。積極治療休克所致的并發(fā)癥。,,3.休克治療過程中，如有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。,,4.抗菌藥物應(yīng)用前送血培養(yǎng)。,,5.如有條件可監(jiān)測血乳酸及混合靜脈血氧飽和度，進(jìn)行早期目標(biāo)性指導(dǎo)治療。,,6.有條件監(jiān)測心排出量，如有低心排出量時(shí)，可選用多巴酚丁胺靜脈滴注。,,謝謝,,