單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,1,內(nèi)科護(hù)理查房,1,病 例,22,床 張某 男,71,歲 住院號,:53913,2,診斷：風(fēng)濕性心臟病、心臟擴(kuò)大、房顫心律、心功能,級、肺部感染,入院后作,ECG,回示：房顫心律，,HR:106,次,/,分,3,患者神志清楚，精神極差，急性病容，因“咳嗽、咯痰、胸悶、心悸、少尿,4,天”,于,2010,年,10,月,14,日,16:20,由輪椅推入病房，即通知醫(yī)生，查,T37.5 P86 R24 BP150/80,自訴受涼后致咳嗽、咳較多白色黏痰（量約,5-6ML/,日），易咳出。感胸悶、心悸、喘息、不能平臥、伴尿少。查：顏面浮腫、口唇、甲床明顯紫紺，雙下肢呈輕度凹陷性水腫。,入院后遵醫(yī)囑予內(nèi)科常規(guī),級護(hù)理，低鹽低脂飲食，半臥位，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)吸氧,2L/min,，長期治療予靜滴頭孢替安、單硝酸異山梨酯、果糖，口服拜阿司匹林、雙氫克尿塞、安體舒通，以抗炎、擴(kuò)血管、營養(yǎng)心肌、利尿及對癥支持治療。,4,入院后急查血常規(guī)：,血小板,64 10,9,/L (100-300)10,9,/L,淋巴細(xì)胞數(shù),0.6 10,9,/L (0.8-4)10,9,L,淋巴細(xì)胞比率,7.9%(2040)%,中性細(xì)胞比率,82.2%(4577)%,5,6,7,風(fēng)濕性心臟病,風(fēng)心病,-,概述,風(fēng)心病,概述,風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動，累及,心臟瓣膜,而造成的心臟病變。表現(xiàn)為,二尖瓣,、,三尖瓣,、主動脈瓣中有一個或幾個,瓣膜,狹窄和（或）關(guān)閉不全?；疾〕跗诔３o明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至,心力衰竭,而死亡。有的則表現(xiàn)為,動脈栓塞,以及,腦梗塞,而死亡。若病情加重，心臟代償功能失調(diào)時會出現(xiàn)呼吸困難、咯血、咳嗽、,腹脹,、食欲不振、惡心、,嘔吐,、尿量減少、夜尿多等心力衰竭癥狀。,8,風(fēng)濕性心臟病簡稱“風(fēng)心病”。是風(fēng)濕性心臟炎后引起的慢性心臟瓣膜病變，其實質(zhì)系指濕性心臟病炎在心臟瓣膜上留下疤痕所造成的后遺病，使瓣膜狹窄與關(guān)閉不全，多見于二尖瓣，其次是主動脈瓣，由于心臟瓣膜的狹窄與關(guān)閉不全加重了心臟負(fù)擔(dān)，而導(dǎo)致,心律失常,和心力衰竭，可出現(xiàn)呼吸困難、咯血、,心悸,、咳嗽、,心絞痛,等現(xiàn)象，典型二尖瓣狹窄者可見顴面部暗紅、唇紫。,9,心臟為了完成血液循環(huán)的任務(wù)，它在工作的時候只許血液向前流動而不返流。要達(dá)到這個目的，它需要有幾個“活門”，在該打開的時候能打開足夠的大小，該關(guān)閉時能關(guān)得嚴(yán)實。這就好比我們給自行車充氣時使用的打氣筒，打氣筒的活塞上下運動，在活門的作用下，氣體只能充進(jìn)這些“活門”就是心臟的瓣膜。心臟瓣膜 分為 二尖瓣，主動脈瓣，三尖瓣，肺動脈瓣。,10,風(fēng)心病就是風(fēng)濕反復(fù)侵犯心臟后，使心臟瓣膜受損，造成瓣膜口 狹窄 和,/,或關(guān)閉不全，使心臟工作效率降低，從而帶來一系列生理病理變化。早期可能無癥狀，后期則出現(xiàn)心率失常（以房顫多見），充血性心力衰竭，肺水腫，動脈栓塞，患者表現(xiàn)為心慌氣短，呼吸困難，乏力，飲食減退，端坐呼吸，不能平臥，咳嗽痰多（甚至咯粉紅色泡沫痰），夜間突然憋醒，胸腹水，雙下肢或身體下垂部位水腫，嚴(yán)重時可發(fā)生突然死亡即猝死。,11,疾病病因,風(fēng)濕性心臟病是甲組乙型溶血性,鏈球菌,感染引起的病態(tài)反映的一部分表現(xiàn)。它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。病理過程有以下三期：,1,、炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使,心臟,的瓣膜出現(xiàn)炎性反映，瓣膜腫脹，變性，那么其活動就會受到一定程度的影響。,2,、增殖期：由于瓣膜長期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜,血液循環(huán),不良，瓣膜會纖維樣變性壞死，,結(jié)締組織,增生，這種結(jié)締組織會成為瓣膜上的累贅。因為它并不具備正常,心肌細(xì)胞,的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性。,3,、瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生，損傷處機化，形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能，感染反復(fù)發(fā)作。以上病理變化在瓣膜部位的變化，也是此起彼伏，一個部位通常發(fā)生重疊的病理變化。,12,臨床上常見的心臟瓣膜病變有：,1,、,二尖瓣狹窄,或關(guān)閉不全。,2,、,主動脈狹窄,或關(guān)閉不全。,3,、,三尖瓣狹窄,或關(guān)閉不全。,4,、聯(lián)合瓣膜病變,(,多個瓣膜受損,),等。,由于心臟瓣膜的病變，使得心臟在運送血液的過程中出現(xiàn)問題，如瓣膜狹窄，使得血流阻力加大。為了吸入和射出足夠多血液，心臟則更加費力地舒張和壓縮，這樣使心臟工作強度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大。如二尖瓣狹窄到一定程度時由于,左心房,壓力的增高，導(dǎo)致,肺靜脈,和肺,毛細(xì)血管,壓力增高，形成,肺淤血,。,13,肺淤血后容易引起以下癥狀：,1,、,呼吸,困難。,2,、,咳嗽,。,3,、,咳血,；有的還會出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難。,當(dāng)心臟瓣膜關(guān)閉不全時，它帶來的問題首先是部分,血液,返流，這種返流帶來的直接后果是使心臟壓力增大，泵血量減少，在循環(huán)中氣體交換造成的部份損失，所以風(fēng)心病病人常感到呼吸困難,14,病理生理,風(fēng)濕熱導(dǎo)致四中形式的二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合，可致二尖瓣狹窄：,瓣膜交界處；瓣葉游離緣；腱索；,以上部位的結(jié)合。單獨的交界處增厚占,30,，單獨瓣葉游離緣增厚占,15,，單獨腱索增厚占,10,，其余的為一個以上的手術(shù)結(jié)構(gòu)受累。申述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口橫斷面積減少。狹窄的二尖瓣呈漏洞狀，漏口常呈現(xiàn)“魚口”狀。瓣葉的鈣沉積有時可延展累及瓣環(huán)，使瓣環(huán)顯著減增厚。計劃的嚴(yán)重程度和跨瓣壓差大致相關(guān)如果風(fēng)濕熱主要導(dǎo)致腱索取的攣縮和粘連，而所致心臟瓣膜交界處的粘連很輕，則主要出現(xiàn),二尖瓣關(guān)閉不全,。,慢性二尖瓣狹窄可導(dǎo)致左心房擴(kuò)大及其所致的左主,支氣管,升高，左心房壁鈣化、,右心房,附壁,血栓,形成的肺血管床的閉塞性改變。,15,1,、,二尖瓣狹窄,對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響正常成人的二尖瓣口面積為,4,6cm2,，舒張期房室跨瓣壓差。瓣口縮小至大約,2cm2,時為輕度二尖瓣狹窄，此時只有靠雖然甚小、但已異常的跨瓣壓差大約升高至,20mmHg,，平均左心房壓大約為,25mmHg,，方可保持靜息狀態(tài)的正常心排血量。,2,、左心房壓升高對,肺循環(huán),的影響左心房壓升高一次引起,肺靜脈,和肺毛細(xì)管壓被動性升高，導(dǎo)致勞力性呼吸困難。二尖瓣狹窄患者的肺動脈高壓產(chǎn)生于：,升高的左性壓的被動后向傳遞；,左心房和靜脈高壓觸發(fā)肺小動脈收縮（反應(yīng)性肺動脈高壓）；,長期嚴(yán)重的二尖瓣狹窄可能導(dǎo)致肺血管床的器質(zhì)性閉塞性改變。,3,、肺動脈高壓對右心室的影響嚴(yán)重的肺動脈高壓導(dǎo)致右心室擴(kuò)大和右心衰竭，可繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全。二尖瓣狹窄主要累及左心房和右心室。嚴(yán)重二尖瓣狹窄時可有左心室的失用性萎縮,16,診斷檢查,1,、二尖瓣狹窄：青壯年有見濕熱病史，心功能代償期可無癥狀，失代償后，出現(xiàn)活動后氣短、心悸，陣發(fā)性呼吸困難。嚴(yán)重時端坐呼吸，咯血等，晚期出現(xiàn)右心衰。明顯二尖瓣面容（兩顴及口唇紫紅，心尖部觸到舒張期震顫）。,2,、二尖瓣關(guān)閉不全：,心功能代償期可無癥狀，一般可心悸、活動后喘促、疲勞，乏力，咯血等左心功能不全。后期出現(xiàn)右心功能不全癥狀，如肝大，下肢浮腫。體征明顯，心尖部可見搏動增強及觸到有力的局限性抬舉樣沖動，叩診心界向左下擴(kuò)大。,感染性心內(nèi)膜炎,17,3,、主動脈瓣狹窄：,重癥者出現(xiàn)頭昏，甚者暈厥，心絞痛，心律失常，甚或,猝死,。晚期出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、,咯血,等左心功能不全癥狀，體征為主動瓣區(qū)聽到響亮粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，并伴有收縮期震顫等。,4,、主動脈關(guān)閉不全：,失代償期可見心悸、頭部有振動感，偶有心絞痛，重者出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽等左心衰竭的表現(xiàn)。,頸動脈,及足背動脈搏動明顯，心尖瓣搏動增強，向左下移位，呈抬舉性。,檢查：,心電圖,、胸部,X,線、超聲心動圖、右心導(dǎo)管檢查,4,。,18,遺傳學(xué)說,風(fēng)心病鏡像,風(fēng)濕性疾病是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和,關(guān)節(jié),周圍,軟組織,，包括,肌肉,、,肌腱,、,韌帶,等的疾病。越來越多的資料表明，遺傳因素與風(fēng)濕病的關(guān)系極為密切。在,1889,年就有人指出，風(fēng)濕病?？稍谕患蚁党蓡T中發(fā)病。此后也有人發(fā)現(xiàn)家族性發(fā)病比率較高。父母有風(fēng)濕病的兒童，其發(fā)病率高于雙親無風(fēng)濕病的兒童。有關(guān)單卵雙胞胎的研究認(rèn)為，其中一個患風(fēng)濕病，則另一個有,20%,的可能亦將發(fā)病。因此在對風(fēng)濕病患者做了大量的研究之后，有的學(xué)者認(rèn)為風(fēng)濕病的易感性與,常染色體,的隱性基因有關(guān)，但并未得到其他學(xué)者的證實。另一項對,40,對雙卵雙胞胎的研究，只有,2,對有風(fēng)濕病的相同病史。,19,人類,白細(xì)胞,抗原系統(tǒng),(HLA),，抗原在第,6,號染色體短臂上受基因支配。有人對風(fēng)濕病患者進(jìn)行了,HLA,檢查，證明,HLA-BW35,與風(fēng)濕病的易感性有關(guān)。芬蘭人的風(fēng)濕病患者,HLA-BW35,占多數(shù)，而英國人的風(fēng)濕病患者,HLA-BW15,占少數(shù)。因此，風(fēng)濕病與,HLA,型的關(guān)系還和種族有關(guān)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者具有,HLADR1*0405,等位基因者較較一般人群為高；,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,患者中,C1q,、,C2,、,C4,基因的缺失較一般人群高，說明有易感基因存在。易感基因不僅增強易感性同時影響疾病的嚴(yán)重程度。因此，風(fēng)濕病的發(fā)病與遺傳有密切的關(guān)系，或者說基因遺傳是風(fēng)濕病發(fā)病的易感因素，但尚缺乏足夠的證據(jù)證明風(fēng)濕病是一種遺傳病。隨著人類遺傳密碼的解譯，分子生物學(xué)的發(fā)展，遺傳與風(fēng)濕病發(fā)病的關(guān)系會被人類認(rèn)識的越來越清楚，,基因,治療也會成為現(xiàn)實的。,20,么么么么方面,Sds,絕對是假的,并發(fā)癥,(1),心功能不全,(,心衰,);,(2),心律失常,;,(3),呼吸道感染,;,(4),栓塞,(,多以,腦栓塞,為主,);,(5),急性肺,水腫,;,(6),咽下困難。,水腫,22,心功能分級,主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級：,I,級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。,II,級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。,III,級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。,IV,級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。,23,心律失常,心律失常（,cardiacarrhythmia,）指心律起源部位心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導(dǎo)等任一項異常?！?心律紊亂,”或“,心律不齊,”等詞的含義偏重于表示節(jié)律的失常，心律失常既包括節(jié)律又包括頻率的異常，更為確切和恰當(dāng)。正常心律起源于,竇房結(jié),，頻率,60,次,100,次,/min,（成人），比較規(guī)則。竇房結(jié)沖動經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動心房和心室，傳導(dǎo)時間恒定（成人,0.12,1.21,秒）；沖動經(jīng)束支及其分支以及,浦肯野纖維,到達(dá)心室肌的傳導(dǎo)時間也恒定（,0.10,秒）。,24,治療方案, 患者取半坐臥位或端坐臥位休息，急性期限制活動告訴病人體力和精神休息可減輕心臟負(fù)荷，利于心功能的恢復(fù)。,2,、給氧 根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量。,3,、減少機體耗氧、減輕心臟負(fù)擔(dān) 保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通，限制探視，安慰鼓勵患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者情緒穩(wěn)定，給予高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食，改善病人營養(yǎng)狀況，少量多餐，避免過飽，勿用力大便，必要時使用緩瀉劑。,35,護(hù)理措施,4,、觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的色、質(zhì)、量，促進(jìn)有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，濕化和霧化，遵醫(yī)囑使用藥物（氨溴索）。,5,、觀察患者水腫的情況 準(zhǔn)確記錄出入量，適當(dāng)控制液體攝入量。,6,、輸液的護(hù)理 控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此做法的重要性，以防其隨意調(diào)快滴速，誘發(fā)急性肺水腫。,7,、注意觀察有無風(fēng)濕活動的表現(xiàn) 如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛不適等。,36,護(hù)理措施,8,、口腔與皮膚護(hù)理 做好口腔護(hù)理，患者長期端坐位，骶尾部長期受壓，注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生，患者出汗