機械通氣技術(shù)操作并發(fā)癥的預防及處理 機械通氣是指借助各種類型的呼吸機，將空氣、氧氣、或空氣 -氧氣混合氣壓入肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助患者的呼吸動作使肺間歇性膨脹，達到增強和改善呼吸功能，減輕或糾正缺氧與二氧化碳潴留的一種治療措施或方法；是嚴重呼吸衰竭患者患病期間的一種呼吸支持方法。 機械通氣分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種方法。機械通氣并發(fā)癥 呼吸機相關(guān)性肺炎（ VAP） 肺不張 肺氣壓傷 氧中毒 上呼吸道堵塞 通氣不足 過度通氣（呼吸性堿中毒） 呼吸機依賴 腹脹、胃腸脹氣呼吸機相關(guān)性肺炎 臨床表現(xiàn)：行機械通氣治療 48小時后患者出現(xiàn)：1、呼吸道分泌物增多，分泌物顏色改變。2、呼吸道阻力增加、呼吸做功增加、缺氧和二氧化碳潴留加重。3、血常規(guī)示白細胞、中性粒細胞增加。4、 痰培養(yǎng)常見銅綠假單胞菌、不動桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、真菌。5、呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷主要依靠胸部 X片及痰菌培養(yǎng)陽性。 呼吸機相關(guān)性肺炎是一類嚴重的院內(nèi)感染，關(guān)系到危重患者的搶救成功率，因此做好病房及人工呼吸機相關(guān)物件的消毒管理、掌握正確的吸痰方法、重視呼吸道和消化道的管理、嚴格無菌操作是預防呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的關(guān)鍵。 具體預防措施：1、呼吸機通氣環(huán)路中的冷凝水是高污染物，細菌主要來至患者的口咽部。因此積水杯要始終放在呼吸環(huán)路的最低位，并及時傾倒里面的冷凝水。2、所有接觸呼吸道的操作要嚴格無菌，吸痰管一人一吸一更換，及時更換呼吸機管道、延長管及過濾器。3、加強病房室內(nèi)空氣及地面消毒管理。每天用含氯消毒液濕抹室內(nèi)地面、病床、床頭柜、監(jiān)護儀、輸液泵及呼吸機等設(shè)施，嚴格執(zhí)行探視制度，出入病區(qū)更換衣服及套鞋套，接觸患者或操作前后均嚴格洗手。4、機械通氣患者加強翻身、叩背、排痰，翻身、叩背每 23小時一次，每次 510分鐘。吸痰時注意無菌操作，吸痰管吸痰時，濕潤后插入，吸痰前加大氧濃度，防止吸痰時患者氧飽和度下降過快，吸痰時機掌握要適當，出現(xiàn)吸痰指針時在操作，以減少外界細菌入侵的機會。5、患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時，盡量采用空腸鼻飼管，床頭抬高 3045，鼻飼時液體輸注速度為 2040滴 /分，切勿過快以防返流，密切觀察患者面色、呼吸。放氣管導管氣囊前要徹底吸痰，防止誤吸。6、每天予以口腔護理 46次，操作前氣囊充足氣。保持氣管切開處敷料和周圍皮膚清潔、干燥，每天常規(guī)換藥一次，若痰液溢濕紗布及時更換。7、根據(jù)患者的個體差異設(shè)置合適的潮氣量和氣道峰壓。8、年老、體弱、肺部有基礎(chǔ)疾病者，適當增加營養(yǎng)及免疫支持治療，必要時給予免疫球蛋白、氨基酸等藥物以提高機體抵抗力。9、氣道分泌物定期培養(yǎng)。根據(jù)培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗菌藥物。10、嚴密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血氣等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。 處理措施：1、遵醫(yī)囑治療基礎(chǔ)疾病。2、遵醫(yī)囑治療 VAP 嚴重感染者，推薦采用抗菌藥物降階梯療法，即先使用高效、廣譜、耐酶抗菌藥物控制感染，然后根據(jù)細菌培養(yǎng)、藥敏試驗結(jié)果，將抗菌藥物改為針對性較強的窄譜抗生素。3、按常規(guī)實施預防 VAP護理措施。4、提供充足的營養(yǎng)，增強機體抵抗力。肺不張 臨床表現(xiàn)：1、氣管偏向患側(cè)，不張部位語顫增強，呼吸音減弱或消失。2、動脈氧分壓下降。3、肺部 X片可見不張部位肺紋理增粗，氣管和縱膈向患側(cè)移位，側(cè)位片可見不張肺組織呈鍥形或三角形密度影增高，其尖端指向肺門。預防措施：1、呼吸機通氣過程中定期翻身拍背，及時吸出氣道分泌物，及時濕化氣道；2、檢查氣管插管的深度，確保氣管導管置于合適的長3、在應(yīng)用機械通氣過程中，可間隔一定時間適當使用嘆息功能模式，防止肺泡閉陷。處理措施：1、及時予以氣管切開，以保證充分的氣道濕化和吸痰。2、借助纖維支氣管鏡對 肺不張的部位進行充分的吸引。3、一側(cè)支氣管肺不張，可適當?shù)膶Ч芡獍危敝岭p肺呼吸音相等，并攝胸片予以證實。4、加強體位引流。肺氣壓傷 臨床表現(xiàn)：1、胸痛、煩躁或大汗淋漓、呼吸困難、發(fā)紺加重、氧分壓下降、伴血壓下降或心率加快。2、 X線示氣胸部位的肺紋理消失。3、張力性氣胸表現(xiàn)為呼吸減慢或呼吸暫停、發(fā)紺、低血壓及心排量減少、心動過速或過緩、一側(cè)叩診清音或胸部運動不對稱等。4、縱膈氣腫常是肺氣壓傷的重要征象，患者主訴胸痛， 50%的患者出現(xiàn) Hamman征 (縱膈摩擦音）。5、捻發(fā)感是皮下氣腫的特征。預防措施：1、限制通氣壓力； 2、潮氣量設(shè)置不宜過大； 3、慎用呼氣末正壓通氣和自主呼吸支持模式； 4、慎用或避免胸部創(chuàng)傷性檢查和治療； 5、必要時遵醫(yī)囑鎮(zhèn)咳。 處理措施：1、張力性氣胸者，緊急進行排氣。氣胸者暫停使用呼吸機，胸腔閉式引流術(shù)實施后再繼續(xù)運用呼吸機。2、縱膈氣腫時，做有效的減壓法是沿胸骨上切跡向頭側(cè)切開 23cm指針深筋膜進行排氣。3、單肺疾病引起的氣壓傷或單側(cè)原發(fā)性肺氣壓傷可使用不同步單側(cè)肺通氣，降低呼吸頻率和機械呼吸氣道峰壓。4、肺氣壓傷合并急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS）、膿毒血癥、肺內(nèi)感染時應(yīng)避免增加 PEEP水平。5、機械通氣時使用較少潮氣量進行通氣。6、對癥處理，如止痛、鎮(zhèn)靜、升壓。氧中毒 臨床表現(xiàn)：1、氧中毒的早期表現(xiàn)為氣管刺激征，如難以控制的干咳、呼吸急促、血壓下降、胸骨后銳痛。2、 18小時后出現(xiàn)肺活量降低，繼而肺順應(yīng)性下降，進行性呼吸困難，血氣分析提示氧分壓增高。3、 24-28小時內(nèi)可伴發(fā) ARDS，發(fā)生肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體滲出，可出現(xiàn)咳血。4、 72小時后胸部 X線片可見到雙側(cè)彌散性侵潤灶，肺間質(zhì)纖維化及多器官功能衰竭等現(xiàn)象。預防措施：1、保持呼吸機給氧濃度低于 50%，其他尚無特殊處理措施。2、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、麻醉藥，維生素 E、維生素 C輔助用藥可減輕氧濃度。上呼吸道堵塞 臨床表現(xiàn)：因分泌增加或吸引不當、導管或套管滑脫、導管扭曲或被壓扁咬扁、氣囊滑脫或脫垂、皮下氣腫、誤吸等原因可導致上呼吸道堵塞。1、呼吸困難程度取決于氣道堵塞程度。2、缺氧、發(fā)紺、煩躁、焦慮、呼吸窘迫，可出現(xiàn)三凹征（吸氣時出現(xiàn)胸骨上、鎖骨上及肋間凹陷）。若梗阻嚴重可致窒息、心動過速，繼而心動過緩、心率失常、心臟停搏。3、呼吸機氣道壓力升高報警。預防措施：1、使用呼吸機前先檢查呼吸機裝置是否完好。使用過程中嚴密觀察呼吸機導管是否通暢，有無脫落、扭曲、堵塞等意外情況發(fā)生，一旦發(fā)生立即報告，立即處理。2、保持呼吸道通暢，及時清除口腔、鼻腔、咽喉部分泌物及返流的胃液。開放氣囊前，務(wù)必吸凈口咽分泌物。3、痰液多且粘稠者，加強氣道濕化，及時、充分吸痰，及時翻身、拍背、引流。4、氣管插管通氣患者，及時檢查氣管導管位置，防止導管滑脫、嵌頓。上呼吸道堵塞 處理措施：1、清除分泌物或痰栓。2、皮下氣腫造成上呼吸道梗阻時，進行排氣減壓。3、氣管導管嵌頓與隆嵴、氣管側(cè)壁引起 的堵塞，可拔出導管 23cm，調(diào)整氣管導管。4、導管、套管、氣囊引起的堵塞，應(yīng)及時予以更換，重新建立人工氣道。通氣不足 臨床 表現(xiàn)：因分泌物排出不暢、氣管痙攣、導管扭曲，氣囊移位、氣囊漏氣、機械通氣參數(shù) 設(shè)置不合理到導致二氧化碳分壓升高或氧分壓下降。1、煩躁、呼吸頻率變慢、顏面潮紅等二氧化碳潴留表現(xiàn)。2、嚴重時出現(xiàn)昏迷。預防措施：1、去除誘因。2、正確設(shè)置呼吸機參數(shù)。3、氣管插管前對氣囊進行漏氣檢測：用無菌注射器將氣囊充氣 1015ml放入無菌生理鹽水中觀察有無漏氣現(xiàn)象發(fā)生。檢查各種連接導管封閉性能，防止脫機。4、加強氣道濕化和充分吸引，防止分泌物引流不暢。5、定時翻身、叩背，防止痰液集聚肺部和小支氣管。6、氣管插管通氣患者，及時檢查氣管導管位置，防止導管滑脫或移位。通氣不足 處理措施：1、氣囊漏氣引起的低通氣，對氣囊適當?shù)某錃?，必要時更換氣管導管，重新插管；管道漏氣時立即更換管道。2、調(diào)節(jié)設(shè)置好呼吸機參數(shù)，根據(jù)患者實際情況具體調(diào)節(jié)。3、認真分析原因，如套管或?qū)Ч芤莆粦?yīng)及時調(diào)整好位置，必要時及時更換；支氣管痙攣可使用支氣管擴張劑；分泌物粘稠不易排出，加強氣道濕化和充分吸引。過度通氣 臨床表現(xiàn)：因缺氧、疼痛、精神緊張、機械通氣參數(shù)設(shè)置不合理而導致二氧化碳分壓下降。1、呼吸由深快轉(zhuǎn)為淺快，短促，甚至間斷嘆息樣呼吸。2、頭痛、頭暈及精神癥狀。3、因血清游離鈣降低引起感覺異常，如口周及四肢麻木及針刺感，甚至搐愵、痙攣。4、血氣分析二氧化碳分壓下降， PaCO2 30-35mmHg。預防措施：1、正確設(shè)置呼吸機參數(shù)，機械通氣早期注意不要操之過急，使 PaCO2下降過快，一般使其2-3天內(nèi)下降到理想水平。2、動態(tài)觀察血氣分析，根據(jù)血氣分析及時調(diào)整通氣量，尤其對于自主呼吸加強的患者。3、去除過度通氣的原因，因疼痛、精神緊張而導致呼吸頻率過快，則可使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的藥物；如患者存在代謝性酸中毒，可靜脈補充碳酸氫鈉予以糾正。處理措施：1、根據(jù)病情， PaCO2及患者自身情況調(diào)整適宜的呼吸機參數(shù)。通過調(diào)低 TV來降低 MV，調(diào)低呼吸頻率、調(diào)節(jié) I:E，延長吸氣時間，縮短呼氣時間，增加無效腔等。2、出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并注意糾正電解質(zhì)紊亂。3、無創(chuàng)機械通氣患者出現(xiàn)過度通氣時改用面罩連接方式進行通氣。呼吸機依賴 臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)脫機困難，需長時間依賴呼吸機進行呼吸稱為呼吸機依賴。主要原因有患者肺功能不全，患者心理障礙。呼吸機使用時間過長，呼吸肌疲勞。主要表現(xiàn)為：逐步脫機后伴有煩躁不安、激動、意識障礙、呼吸頻率增加、呼吸困難、血壓增高、心率增快；動脈血氣異常。預防措施； 1、積極治療 原發(fā)病，去除呼吸衰竭誘因； 2、脫機前對患者進行呼吸功能訓練； 3、向患者講解脫機的相關(guān)知識，提高患者對疾病的認識。 4、合理的膳食管理，為患者提供能量及多種營養(yǎng)。 5、加強心理護理，消除顧慮。 6、正確掌握應(yīng)用呼吸機的指針。 7、對部分上機前就考慮到無撤機可能的患者，要嚴格掌握適應(yīng)癥。處理措施： 1、加強呼吸肌的功能鍛煉。 2、合理使用 SIMV和 PVS模式。3、盡量使用間斷治療，縮短呼吸機使用時間。 4、改善患者營養(yǎng)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，恢復中樞及呼吸肌功能。 5、正確選擇脫機時間，時間應(yīng)該選擇在患者充足睡眠 后、精力充沛時容易賴受各種刺激；醫(yī)務(wù)人員多時，容易應(yīng)對各種突發(fā)情況，增加患者的信心。腹脹、胃腸脹氣 臨床表現(xiàn)：腹脹、胃腸脹氣的主要 原因為氣管食管瘺，經(jīng)面罩或口含管人工呼吸導致，腹脹是由于胃腸道內(nèi)存在過量氣體，以腹部脹大、噯氣、嘔吐、皮膚蒼黃，甚至脈絡(luò)暴露、腹痛、腹皮繃緊如鼓為特征。預防措施：1、協(xié)助患者及時翻身，促進胃腸蠕動，促進患者排氣。2.加強氣管導管護理，及時檢查氣囊充氣情況。密切觀察氣管插管或氣管套管的位置，如有疑問及時通知醫(yī)生。3、避免進食產(chǎn)氣食物，注意血鉀的變化，避免由于低鉀引起的腹脹。4、規(guī)范鼻飼的操作流程，避免由于護理操作不當引起的腹脹。處理措施：1、去除病因。2、增加翻身次數(shù)，促進胃腸蠕動，促進患者排氣。3、熱敷及按摩腹部，以促進腸蠕動，促進排便、排氣，減輕腹脹。4、胃腸減壓或灌腸。5、必要時遵醫(yī)囑給予促進腸蠕動的藥物。低血壓 臨床表現(xiàn)：機械通氣過程中因胸內(nèi)壓升高，回心血量減少而導致血壓下降。主要表現(xiàn)為胸悶、惡心、心率正?；蛳陆?、收縮壓為 80-60mmHg,表現(xiàn)為出冷汗、口渴、面色蒼白、情緒激動；收縮壓 60-40mmHg,表現(xiàn)為氣促、煩躁、發(fā)紺；收縮壓小于 40mmHg時表現(xiàn)為點頭呼吸、昏迷等。預防措施：1、加強心理護理，增加對機械通氣的信心。2、密切觀察生命體征與神志、面色、尿量等病情變化。3、及時監(jiān)測中心靜脈壓。4、盡量減小鎮(zhèn)靜止痛藥的劑量。5、調(diào)節(jié)適當 的呼吸比值，控制通氣壓力。處理措施：1,、調(diào)節(jié)潮氣量、吸 /呼之比并選用最佳 PEEP。2、適當補充血容量，使靜脈回流量增加，恢復正常心輸出量。3、應(yīng)用增強心肌收縮藥物，選用氯化鈣、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黃增強心肌收縮力。4、補充血容量，適當調(diào)節(jié)壓力水平，血壓下降明顯者及時升壓、擴容并積極給予靜脈營養(yǎng)藥物等治療。 謝謝聆聽