尿毒癥病人的護(hù)理 概述 定義 尿毒癥指急性或慢性腎功能不全發(fā)展到嚴(yán)重階段時 由于代謝物蓄積和水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以致內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起機(jī)體出現(xiàn)的一系列自體中毒癥狀 GFR 腎小球濾過率 10ml minCr 肌酐 707umol l 病因與發(fā)病機(jī)制 病因與發(fā)病機(jī)制 特別提示 我國常見病因順序 腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎病 多囊腎 梗阻性腎病 國外常見病因順序 糖尿病腎病 高血壓腎病 腎小球腎炎 多囊腎 臨床表現(xiàn) 水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂 各系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng) 肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn) 皮膚表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良內(nèi)分泌失調(diào)感染代謝失調(diào) 水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂 1 水 鈉代謝障礙 Disturbanceofwaterandnatrium 補(bǔ)充過多 會造成鈉水潴留 而發(fā)生水腫 高血壓 心力衰竭 體液喪失 嘔吐 腹瀉 引起血容量不足 直立性低血壓 加重腎惡化 臨床表現(xiàn) 水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂 2 鉀代謝障礙 Disturbanceofkalium 高鉀血癥 尿毒癥期 少尿 攝入富含鉀的食物 輸入庫存血 酸中毒 感染均可導(dǎo)致高鉀血癥發(fā)生 臨床表現(xiàn) 鈣磷代謝障礙 Disturbanceofcalciumandphosphorus 1 血磷增高 2 血鈣降低 代謝性酸中毒腎小管上皮細(xì)胞NH3生成障礙使H 分泌減少由于泌H 減少 Na H 交換也減少 故NaHCO3重吸收也減少 血HCO3 下降 固定酸不能由尿中排出 特別是硫酸 磷酸等在體內(nèi)積蓄 水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂 臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng) 高血壓和左心室肥大心力衰竭心包炎動脈粥樣硬化 臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)酸中毒深而快的呼吸肺水腫 呼吸困難尿毒癥肺炎肺部感染 臨床表現(xiàn) 血液系統(tǒng)表現(xiàn) EPO減少 鐵攝入不足 貧血 必有癥狀 失血 毒素抑制RBC生成 葉酸蛋白質(zhì)缺乏 出血傾向 血小板減少和聚集能力下降 白細(xì)胞異常 WBC趨化 吞噬和殺菌能力減弱 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn) 尿毒癥不安腿 周圍神經(jīng)異常 下肢灼熱感 蟻?zhàn)吒?活動后減輕致不斷活動下肢 尿毒癥腦病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常 淡漠 注意力不集中 焦慮幻覺 癲癇發(fā)作 臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)表現(xiàn) 食欲不振惡心 嘔吐 腹脹 腹瀉 口腔潰瘍呼氣有尿味上消化道出血 最早出現(xiàn)和最突出的癥狀 臨床表現(xiàn) 皮膚表現(xiàn) 皮膚瘙癢尿毒癥面容 面色深而黃 輕度浮腫 臨床表現(xiàn) 腎性骨營養(yǎng)不良 纖維性骨炎尿毒癥骨軟化癥骨質(zhì)疏松癥骨硬化癥 少有癥狀 骨活檢可作出早期診斷 臨床表現(xiàn) 代謝失調(diào) 體溫過低碳水化合物代謝異常高尿酸血癥脂代謝異常 臨床表現(xiàn) 感染 內(nèi)分泌失調(diào) 實(shí)驗室及其他檢查 血常規(guī)尿液檢查腎功能檢查血生化檢查B超或X線平片 尿液少尿 400ml d或無尿 晚期 等比重尿 不同程度蛋白尿 尿RBC WBC陽性 顆粒和蠟樣管型 有助于診斷 血液Hb 80g L 紅細(xì)胞減少 血小板功能障礙 血沉加快 腎功能Ccr降低 Scr和BUN升高 血生化血Ca 2mmol L 血磷 17mmol L B超雙腎縮小 診斷要點(diǎn) 三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征 Ccr降低 Scr和BUN升高 B超雙腎縮小 原發(fā)病和加重因素的診斷 慢性腎衰竭分期診斷 常用護(hù)理診斷 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與消化道功能紊亂有關(guān) 體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關(guān) 活動無耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān) 有感染的危險與WBC功能降低和透析有關(guān) 潛在并發(fā)癥出血 心力衰竭 腎性骨病 尿毒癥性肺炎 絕望與疾病預(yù)后不良有關(guān) 護(hù)理程序 護(hù)理措施 常規(guī)護(hù)理 小時出入量每日測量體重限制液體入量注意有無高血鉀表現(xiàn)是否有骨痛 低鈣血癥觀察呼吸深度頻率觀察各系統(tǒng)病變先兆 報告醫(yī)生 飲食護(hù)理 重視優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食量 限制蛋白飲食根據(jù)GFR適當(dāng)調(diào)整質(zhì) 50 優(yōu)質(zhì)蛋白 應(yīng)限制植物蛋白如豆類制品攝入 動物蛋白以奶 蛋 瘦肉為主 足夠總熱量的攝入量 30kcal kg d質(zhì) 糖類 白糖 蜂蜜等 植物性油脂好于動物性油脂 微量元素的攝入鉀 限磷補(bǔ)鈣 維生素 適當(dāng)補(bǔ)鐵硒 鋅 嚴(yán)格限制鋁 鉛及其它重金屬 護(hù)理措施 重視優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食量 限制蛋白飲食根據(jù)GFR適當(dāng)調(diào)整質(zhì) 50 優(yōu)質(zhì)蛋白 護(hù)理措施 Ccr20ml min40克 或0 7g kg d 飲食護(hù)理 低水 低鹽攝入鈉鹽攝入應(yīng)小于1g d 最多不能超過3g d 食物中的食鹽 醬油 味精 番茄醬 沙茶醬 醋 蔬菜中的紫菜 油菜 菠菜 茴香等都含有大量的鈉 注意不要過多食用 尿毒癥患者有水鈉潴留 應(yīng)限制水分?jǐn)z入 當(dāng)患者尿量 1000ml時 攝水量應(yīng)當(dāng)限制在600 900ml d 飲食護(hù)理 低鉀 低磷攝入含鉀高的蔬菜 水果有竹筍 香菇 空心菜 芥菜 番茄 花菜 南瓜 菠菜 番石榴 桃子 橘子 硬柿子等 日常食用的如肉松 咖啡 雞精 濃茶 牛精 醬油 濃肉湯等鉀的含量亦高 也應(yīng)盡量少吃 可以 吃肉不喝湯 含磷較高的食物有奶制品 可樂 汽水 動物內(nèi)臟類 酵 健素糖 全谷類 糙米 全麥面包 干豆類等 也應(yīng)謹(jǐn)慎食用 護(hù)理措施 心理護(hù)理尿毒癥患者心路里程 懷疑 否定 抑郁 焦慮 緊張 恐懼 悲觀憤怒 對生活失去信心 脆弱 敏感 拒絕治療 護(hù)理要點(diǎn) a 人文關(guān)懷b 加強(qiáng)尿毒癥知識宣教加強(qiáng)對患者有關(guān)尿毒癥的飲食 治療 檢測及自我護(hù)理等知識的教育對于某些有敵對情緒 不合作的患者 護(hù)士應(yīng)耐心 仔細(xì)聆聽患者的傾訴 了解患者的想法 通過了解患者的家庭 社會關(guān)系及工作情況 努力尋找原因 凋動一切積極岡素 解除患者顧慮 用自己的行為 語言去感染患者 增進(jìn)信任感 消除患者的敵對心理 C 增加護(hù)患溝通 建立良好的護(hù)患關(guān)系 鼓勵患者做力所能及的事情 爭取回歸社會 讓患者注意保持整潔形象 積極融入社會 護(hù)理措施 中醫(yī)疏肝解郁調(diào)理方用柴胡疏肝散合沉香散加減 配合平心靜氣功 保持恬淡心境 精神內(nèi)守 病安從來 食物宜清淡 可與疏肝理氣之品 如佛手湯橘葉煎等 聽音樂 看報紙等方法移情易性 護(hù)理措施 皮膚護(hù)理a 合理用藥 根據(jù)鈣磷情況 用碳酸氫鈉或其他鈣磷制劑降磷升鈣 可以加用活性維生素D3 調(diào)整PTH值到目標(biāo)值 減少鈣磷在異位沉積 可用爐甘石洗劑止癢潤膚 保持皮膚干爽 可用中藥艾葉 防風(fēng)各30g 雄黃 花椒各60g煎湯外洗 針灸可選用血海 合谷 足三里 曲池等穴位活血祛風(fēng)止癢 b 慎用藥物 慎用派瑞松 皮炎平等激素藥 如要用 需在醫(yī)生指導(dǎo)下運(yùn)用 且不可突然停藥 護(hù)理措施 c 外部環(huán)境 慎起居 避風(fēng)寒 保持通風(fēng) 避免過多紫外線照射 d 生活起居 勤洗手 剪指甲 避免抓破引起皮膚感染 可使用聚維酮碘液外用消毒 聽音樂轉(zhuǎn)移注意力 穿寬松棉質(zhì)衣服 保證充足睡眠 保持精神弛緩 e 為改善皮膚血液循環(huán)進(jìn)行短時間 多次 定量 階段性增加的活動 活動后充分休息 護(hù)理措施 口腔護(hù)理 脾陽不振 濕濁內(nèi)生 胃氣上逆 濁邪上流 口有尿味 舌苔厚膩 影響食欲 增強(qiáng)口腔護(hù)理可用增加患者食欲 并減少感染機(jī)會 護(hù)理措施 結(jié)腸透析護(hù)理常用灌腸藥物 大黃60g生龍牡各30g蒲公英30g合煎200ml 護(hù)理操作 囑患者排好大小便 選擇合適肛管 將溫度適宜灌腸液緩慢推入 如患者不配合 囑患者1 2h后重新排便 并記錄排便次數(shù) 護(hù)理措施 中醫(yī)辨證護(hù)理a 尿毒癥屬中醫(yī)癃閉 關(guān)格范疇 可根據(jù)中醫(yī)辨證分型進(jìn)行個體化護(hù)理 b 癃閉 膀胱濕熱證 飲食宜偏涼滑利滲之品 忌辛辣肥甘助火之品 可用黃酒100ml足浴 肺熱壅盛證 飲食清淡 如西瓜汁綠豆湯 秋梨白藕汁頻服 腎陽衰敗證 注意防寒保暖 注意季節(jié)變化 飲食宜溫補(bǔ)之品 溫腎健脾 扶陽益精 亦可用蔥白煎湯洗腳 腎陰虧虛證 多有少寐多汗 要勤換內(nèi)衣 注意休息 節(jié)制房事 多吃黑豆粥之類養(yǎng)陰清熱 護(hù)理措施 c 關(guān)格急癥神昏譫語 四肢抽搐者 可灌服安宮牛黃丸 紫雪丹 蘇合香丸等 濁邪壅盛者 可用10 GS500ml 清開靈40mlivgtt陽氣虛脫者 25 GS 參附針6mliv可配合針刺關(guān)元 三陰交強(qiáng)刺激 不留針 護(hù)理措施 維持性血透患者護(hù)理a 保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺瘺管側(cè)不要提重物 不要測血壓 不要抓撓內(nèi)瘺 不要把造瘺的手壓在身體下面 衣袖寬松 注意季節(jié)變化 透析完穿刺點(diǎn)膠布松緊適中 禁止在內(nèi)瘺處推高滲液 抽血 輸液 要經(jīng)常用聽診器聽內(nèi)瘺處雜音及震顫音強(qiáng)弱 及時發(fā)現(xiàn) 報告醫(yī)生 b 指導(dǎo)日常生活 保持干體重 干體重是指透析患者達(dá)到正常體液平衡狀態(tài)下的理想體質(zhì)質(zhì)量 既不存在水潴留 也沒有脫水現(xiàn)象 護(hù)理措施 透析間隔期體質(zhì)量增加每天不超過1kg 每周血液透析1 2次的患者 要嚴(yán)格限制水鈉的攝人 每日記錄體質(zhì)量 尿量 水腫程度 液體出入量 c 預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生血透 HD 常見并發(fā)癥 低血壓 失衡綜合征 熱源反應(yīng) 出血等 其中低血壓最常見 密切觀察其神態(tài)及生命體征的變化 出現(xiàn)低血壓 將透析血流量調(diào)低 減少或停止超濾 快速輸人高滲液體 如低血壓持續(xù)不升 應(yīng)用升壓藥多巴胺和補(bǔ)充堿性液體等 必要時結(jié)束透析 ThankYou