《醫(yī)學(xué)課件 循證護理》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)學(xué)課件 循證護理（52頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、第十四章 循證護理第一節(jié)第一節(jié) 循證護理的基本概念和步驟循證護理的基本概念和步驟n一、循證護理的概念和產(chǎn)生背景一、循證護理的概念和產(chǎn)生背景n循證實踐對護理人員的思維方式以及工作方法的挑戰(zhàn)。循證實踐對護理人員的思維方式以及工作方法的挑戰(zhàn)。n臨床護理人員開始反思某些傳統(tǒng)的護理操作和護理方臨床護理人員開始反思某些傳統(tǒng)的護理操作和護理方式的有效性和臨床意義。例如術(shù)前只能采用剃毛的方式的有效性和臨床意義。例如術(shù)前只能采用剃毛的方式備皮嗎式備皮嗎?保留導(dǎo)尿管更換的間隔時間必須是保留導(dǎo)尿管更換的間隔時間必須是2周嗎周嗎?采用機械通氣的病人連續(xù)吸痰的次數(shù)有限制嗎采用機械通氣的病人連續(xù)吸痰的次數(shù)有限制嗎?壓瘡壓

2、瘡病人的創(chuàng)面何時可以用鵝頸燈烘烤病人的創(chuàng)面何時可以用鵝頸燈烘烤?對長期臥床病人對長期臥床病人骶尾部皮膚何時可以進行按摩骶尾部皮膚何時可以進行按摩?外科手術(shù)病人術(shù)前禁外科手術(shù)病人術(shù)前禁食、禁水的時間要求是否可以縮短食、禁水的時間要求是否可以縮短?是否必須對重癥是否必須對重癥監(jiān)護病房監(jiān)護病房(1CU)躁動的病人進行約束躁動的病人進行約束?ICU病人的眼病人的眼睛護理有無既方便實用又有效的方法睛護理有無既方便實用又有效的方法?如何有效預(yù)防如何有效預(yù)防5氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5FU)化療所致的口腔黏膜炎化療所致的口腔黏膜炎? n循證實踐的觀念和方法便可以幫助護理循證實踐的觀念和方法便可以幫助護理人員用科學(xué)

3、的方法尋求信息、分析信息、人員用科學(xué)的方法尋求信息、分析信息、利用信息，以解決臨床實踐中的實際問利用信息，以解決臨床實踐中的實際問題。題。 循證護理的產(chǎn)生背景循證護理的產(chǎn)生背景n1991年加拿大學(xué)者年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)最先使用循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)學(xué)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) ，EBM）這一術(shù)語，其核心）這一術(shù)語，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當代思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。n1993年英國成立了年英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對協(xié)作網(wǎng)，對醫(yī)學(xué)文獻進行系統(tǒng)評價。目前已發(fā)展了包醫(yī)學(xué)文獻進行系統(tǒng)評價。目前已發(fā)展了

4、包括中國在內(nèi)的括中國在內(nèi)的13個國家；個國家；循證護理的產(chǎn)生背景循證護理的產(chǎn)生背景n循證護理（循證護理（Evigence-based nursing，EBN醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 教教 育育 網(wǎng)網(wǎng) http:/）是受循證）是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護理觀念。用批判醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護理觀念。用批判性思維尋求最佳護理行為，實施全面護性思維尋求最佳護理行為，實施全面護理質(zhì)量改進程序、以最低的成本提供最理質(zhì)量改進程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。循證護理的產(chǎn)生背景循證護理的產(chǎn)生背景n全球最早的循證護理中心是成立于全球最早的循證護理中心是成立于1996年英國年英國York大學(xué)循證護理中心，是全球

5、大學(xué)循證護理中心，是全球最早致力于循證護理的研究機構(gòu)，該中最早致力于循證護理的研究機構(gòu)，該中心主要進行循證護理的教育和培訓(xùn)，并心主要進行循證護理的教育和培訓(xùn)，并收集社區(qū)服務(wù)和健康促進方面的證據(jù)。收集社區(qū)服務(wù)和健康促進方面的證據(jù)。 循證護理的概念循證護理的概念n循證護理循證護理(evidencebased nursing，EBN)可定義為護理人員在計劃其護理活可定義為護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗及病人愿望相結(jié)科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗及病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策的依合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策的依據(jù)的過

6、程。據(jù)的過程。 二、循證護理的實施步驟二、循證護理的實施步驟 1、確定一個需要解決的臨床護理實踐中的問題，將其、確定一個需要解決的臨床護理實踐中的問題，將其特定化、結(jié)構(gòu)化：例如神經(jīng)內(nèi)科長期住院老年病人的特定化、結(jié)構(gòu)化：例如神經(jīng)內(nèi)科長期住院老年病人的壓瘡預(yù)防；壓瘡預(yù)防；2、根據(jù)所提出的問題進行系統(tǒng)的相關(guān)文獻數(shù)據(jù)庫查、根據(jù)所提出的問題進行系統(tǒng)的相關(guān)文獻數(shù)據(jù)庫查尋，以尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)：例如尋，以尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)：例如 Medline、CINAHL、Cochrane libray，系統(tǒng)，可，系統(tǒng)，可通過上網(wǎng)、圖書館檢索、會議資料、專家通信等方法，通過上網(wǎng)、圖書館檢索、會議資

7、料、專家通信等方法，尋找國內(nèi)外相關(guān)的文獻；尋找國內(nèi)外相關(guān)的文獻；3、評價證據(jù)的正確性、有效性和實用性：如證據(jù)提、評價證據(jù)的正確性、有效性和實用性：如證據(jù)提供的科研設(shè)計的嚴密性、結(jié)論的有效性、科研受到的供的科研設(shè)計的嚴密性、結(jié)論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設(shè)計嚴密的科研所得到的結(jié)論；限制等，推薦其中設(shè)計嚴密的科研所得到的結(jié)論；二、循證護理的實施步驟二、循證護理的實施步驟 4、將所獲得的證據(jù)與臨床專門知識和經(jīng)、將所獲得的證據(jù)與臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，作出護理計劃：驗、病人需求相結(jié)合，作出護理計劃：總結(jié)護理人員以往的經(jīng)驗，獲取該病房總結(jié)護理人員以往的經(jīng)驗，獲取該病房病人的相關(guān)特點

8、和資料，結(jié)合證據(jù)提供病人的相關(guān)特點和資料，結(jié)合證據(jù)提供的科研結(jié)論，制定具體的護理計劃；的科研結(jié)論，制定具體的護理計劃；5、實施護理計劃，并通過行動研究、實施護理計劃，并通過行動研究（action research），動態(tài)評審的方法），動態(tài)評審的方法監(jiān)測實施情況和效果；監(jiān)測實施情況和效果； “實證為基礎(chǔ)的護理實證為基礎(chǔ)的護理”的實例的實例n 為進一步闡述為進一步闡述“實證為基礎(chǔ)的護理實證為基礎(chǔ)的護理”的過程和臨床意義，特介紹以下兩項的過程和臨床意義，特介紹以下兩項實例，分別代表了實施實例，分別代表了實施“實證為基礎(chǔ)的護理實證為基礎(chǔ)的護理”過程中定量研究和定性研究的過程中定量研究和定性研究的作用。

9、作用。實例實例1：留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間（定量研究實證）：留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間（定量研究實證） 對留置導(dǎo)尿管病人，一般臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每對留置導(dǎo)尿管病人，一般臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每2周周1次，某些醫(yī)院是每次，某些醫(yī)院是每周更換周更換1次。但更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來痛苦，同時增加了發(fā)生尿道感染的次。但更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來痛苦，同時增加了發(fā)生尿道感染的可能性。因此臨床的護理問題是：更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時間是多少？通過可能性。因此臨床的護理問題是：更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時間是多少？通過系統(tǒng)的文獻查尋，發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在使用系統(tǒng)的文獻查尋，發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在使用34周后才可能發(fā)

10、生硬化現(xiàn)象，周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象，美國疾病控制中心推薦的實踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避美國疾病控制中心推薦的實踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。因此頻繁更換導(dǎo)尿管不但給免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。因此頻繁更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來不必要的痛苦，同時還浪費衛(wèi)生資源，增加護士的工作強度。以往病人帶來不必要的痛苦，同時還浪費衛(wèi)生資源，增加護士的工作強度。以往科研的實證還提示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其中病人尿液科研的實證還提示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其中病人尿液的的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀

11、的重要因素，尿液值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于值小于6.8者發(fā)生者發(fā)生堵塞的機率比尿液堵塞的機率比尿液pH值小于值小于6.7者高者高10倍。隨機控制設(shè)計的實驗性研究結(jié)果倍。隨機控制設(shè)計的實驗性研究結(jié)果表明，留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液表明，留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類（值分為高危堵塞類（pH 68）和）和非堵塞類（非堵塞類（pH6.7）兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是）兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，周，非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。周。 因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻回顧和實證查尋，推薦的做法是

12、：臨床護理過程中應(yīng)因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻回顧和實證查尋，推薦的做法是：臨床護理過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測留置導(dǎo)尿病人尿液的動態(tài)監(jiān)測留置導(dǎo)尿病人尿液的pH值，并根據(jù)尿液值，并根據(jù)尿液pH值把病人分類，對高危值把病人分類，對高危堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的時間為堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的時間為2周，對非堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的間隔周，對非堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的間隔時間為時間為4周甚至更長。周甚至更長。該項護理實證通過審慎評估后得到確認，并將其運用到護理操作程序中，通該項護理實證通過審慎評估后得到確認，并將其運用到護理操作程序中，通過護理專題講座等形式更新護士的臨床知識，并通過院內(nèi)感染控制中心貫徹過護理專題講座等形式

13、更新護士的臨床知識，并通過院內(nèi)感染控制中心貫徹新的實踐方法，同時監(jiān)測其實施效果，形成動態(tài)循環(huán)。新的實踐方法，同時監(jiān)測其實施效果，形成動態(tài)循環(huán)。n實例實例2：對分娩過程中胎兒死亡產(chǎn)婦的喪親護理（定性研究：對分娩過程中胎兒死亡產(chǎn)婦的喪親護理（定性研究實證）實證） 在產(chǎn)科，產(chǎn)婦分娩時胎兒死亡的發(fā)生率為在產(chǎn)科，產(chǎn)婦分娩時胎兒死亡的發(fā)生率為5，這類產(chǎn)，這類產(chǎn)婦分娩后經(jīng)歷著極大的悲痛。產(chǎn)科護士的護理問題是：對分婦分娩后經(jīng)歷著極大的悲痛。產(chǎn)科護士的護理問題是：對分娩過程中胎兒死亡的母親如何進行喪親護理？通過文獻回顧，娩過程中胎兒死亡的母親如何進行喪親護理？通過文獻回顧，發(fā)現(xiàn)在這個領(lǐng)域有相當?shù)亩ㄐ匝芯?。喪親護

14、理措施一般包括發(fā)現(xiàn)在這個領(lǐng)域有相當?shù)亩ㄐ匝芯?。喪親護理措施一般包括鼓勵母親與死去的嬰兒告別、讓母親擁抱死去的嬰兒、留下鼓勵母親與死去的嬰兒告別、讓母親擁抱死去的嬰兒、留下嬰兒的足印等，但這些措施往往臨床效果變異性極大。研究嬰兒的足印等，但這些措施往往臨床效果變異性極大。研究結(jié)果提示，對某些產(chǎn)婦，這類措施反而產(chǎn)生消極作用，其中結(jié)果提示，對某些產(chǎn)婦，這類措施反而產(chǎn)生消極作用，其中文化習(xí)俗是決定因素。一項現(xiàn)象學(xué)研究訪談了喪親的母親、文化習(xí)俗是決定因素。一項現(xiàn)象學(xué)研究訪談了喪親的母親、產(chǎn)房護士、醫(yī)生，并對訪談記錄進行內(nèi)容分析，主要結(jié)論為：產(chǎn)房護士、醫(yī)生，并對訪談記錄進行內(nèi)容分析，主要結(jié)論為：東方文化習(xí)

15、俗并不拒絕擁抱死去的嬰兒，母親和護士均主張東方文化習(xí)俗并不拒絕擁抱死去的嬰兒，母親和護士均主張?zhí)峁C會讓母親與死去的嬰兒告別；母親還認為應(yīng)根據(jù)母親提供機會讓母親與死去的嬰兒告別；母親還認為應(yīng)根據(jù)母親的情感反應(yīng)，并期望醫(yī)生和護士更多地給予情感支持，而不的情感反應(yīng)，并期望醫(yī)生和護士更多地給予情感支持，而不希望醫(yī)生和護士回避；醫(yī)生則往往認為這種情形很棘手，常希望醫(yī)生和護士回避；醫(yī)生則往往認為這種情形很棘手，常常會處理不當。常會處理不當。 由此獲得的護理實證啟動了醫(yī)院產(chǎn)房的喪親護理項目，由此獲得的護理實證啟動了醫(yī)院產(chǎn)房的喪親護理項目，包括制定制度，讓母親與嬰兒告別、讓母親有機會擁抱嬰兒、包括制定制度，

16、讓母親與嬰兒告別、讓母親有機會擁抱嬰兒、給嬰兒拍照、留下嬰兒的足印等。并通過過程評價反饋和改給嬰兒拍照、留下嬰兒的足印等。并通過過程評價反饋和改進該項目。進該項目。三、循證護理的基本要素三、循證護理的基本要素獲得最新、最佳護理研究證據(jù)；獲得最新、最佳護理研究證據(jù)；充分運用護理人員豐富的臨床經(jīng)驗和實充分運用護理人員豐富的臨床經(jīng)驗和實踐技能；踐技能；充分考慮病人的需求。充分考慮病人的需求。 第二節(jié)第二節(jié) 系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述 一、系統(tǒng)綜述的概念和意義一、系統(tǒng)綜述的概念和意義 根據(jù)預(yù)先確定的標準，對某個研究問題的證據(jù)根據(jù)預(yù)先確定的標準，對某個研究問題的證據(jù)進行系統(tǒng)的識別、評價和總結(jié)進行系統(tǒng)的識別、評價和

17、總結(jié) 應(yīng)用應(yīng)用meta-分析綜合結(jié)果分析綜合結(jié)果綜述綜述Meta-分析分析系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford. 傳統(tǒng)的綜述傳統(tǒng)的綜述n我們了解茶堿什么？我們了解茶堿什么？ ( (過程是過程是“資料驅(qū)策資料驅(qū)策”) )n我們手頭已經(jīng)有了哪些文獻我們手頭已經(jīng)有了哪些文獻? ? ( (有偏倚有偏倚) )n哪些文獻需要剔除？（因為它們的結(jié)論似乎是哪些文獻需要剔除？（因為它們的結(jié)論似乎是錯的）錯的）n結(jié)論（符合大多數(shù)人的意見，或避免有爭議）結(jié)論（符合大多數(shù)人的意見，或避免有爭議）二、系統(tǒng)綜述的步驟和方法：二、系

18、統(tǒng)綜述的步驟和方法：n提出問題提出問題n檢索并選擇研究檢索并選擇研究n對納入的研究進行評價對納入的研究進行評價n收集提取資料收集提取資料n分析并形成結(jié)果分析并形成結(jié)果 （meta-分析）分析）n結(jié)果的解析結(jié)果的解析n系統(tǒng)綜述的修正與更新系統(tǒng)綜述的修正與更新1) 提出提出“焦點焦點” 問題問題:每日口服低劑量的茶堿，能否增加中年男性大學(xué)講師的FEV1?定義了干預(yù)定義了對象定義了結(jié)果因素過程是“問題驅(qū)策”而不是“資料驅(qū)策”系統(tǒng)綜述一秒用力呼氣容積( FEV1):吸氣至肺總量位后一秒之內(nèi)快速呼出氣量。 系統(tǒng)綜述的步驟：系統(tǒng)綜述的步驟：n提出問題提出問題n檢索并選擇研究檢索并選擇研究n對納入的研究進行

19、評價對納入的研究進行評價n收集提取資料收集提取資料n分析并形成結(jié)果分析并形成結(jié)果 （meta-分析）分析）n結(jié)果的解析結(jié)果的解析n系統(tǒng)綜述的修正與更新系統(tǒng)綜述的修正與更新 系統(tǒng)的文獻檢索n包括所有可能的資源包括所有可能的資源n而不限于標準的期刊 (如有可能包括未發(fā)表的資料)n所有的語言所有的語言- 而不僅僅是英文而不僅僅是英文n有明確的檢索策略，并在綜述中說明有明確的檢索策略，并在綜述中說明n應(yīng)用了哪些數(shù)據(jù)庫n檢索了哪些術(shù)語n可以根據(jù)這些能重復(fù)你的結(jié)果n盡可能獲得所有相關(guān)文獻的全文盡可能獲得所有相關(guān)文獻的全文系統(tǒng)綜述的文獻確定系統(tǒng)綜述的文獻確定我們想要達到什么？我們想要達到什么？n對某干預(yù)措施

20、的效果進行無偏、最新的、對某干預(yù)措施的效果進行無偏、最新的、相關(guān)的系統(tǒng)綜述相關(guān)的系統(tǒng)綜述如何達到這個目標？如何達到這個目標？n確定所有可能有關(guān)該干預(yù)的隨機對照試確定所有可能有關(guān)該干預(yù)的隨機對照試驗驗確定所有可能的確定所有可能的RCTsRCTs隨機臨床實驗隨機臨床實驗(Randomized Clinical Trials,(Randomized Clinical Trials,簡稱簡稱RCTs)RCTs) n資源資源n電子數(shù)據(jù)庫n手工檢索n參考文獻n個人交流應(yīng)用策略手段應(yīng)用策略手段n從一個信息量最豐富的數(shù)據(jù)庫入手從一個信息量最豐富的數(shù)據(jù)庫入手n電子數(shù)據(jù)庫電子數(shù)據(jù)庫nCochrane Review

21、 Group registernCochrane Controlled Trials RegisternMEDLINEnEMBASEnOther appropriate databasesn手工檢索手工檢索( (參考文獻參考文獻, , 會議資料會議資料) )n個人交流個人交流設(shè)計檢索策略設(shè)計檢索策略n兩個過程兩個過程:n簡明地表達問題n確定關(guān)鍵的概念簡明地表達問題簡明地表達問題n將臨床問題翻譯成結(jié)構(gòu)式的問題，并確定將臨床問題翻譯成結(jié)構(gòu)式的問題，并確定關(guān)鍵概念關(guān)鍵概念n例如例如. 大麻能否有效地止痛？大麻能否有效地止痛？Clinical ProblemInterventionComparison

22、PainCannabisStandard Rx or placebo系統(tǒng)綜述的步驟：系統(tǒng)綜述的步驟：n提出問題提出問題n檢索并選擇研究檢索并選擇研究n對納入的研究進行評價對納入的研究進行評價n收集提取資料收集提取資料n分析并形成結(jié)果分析并形成結(jié)果 （meta-分析）分析）n結(jié)果的解析結(jié)果的解析n系統(tǒng)綜述的修正與更新系統(tǒng)綜述的修正與更新Jadad 量表量表n1. 隨機分組序列的產(chǎn)生方法隨機分組序列的產(chǎn)生方法 n2分：計算機或隨機數(shù)表產(chǎn)生n1分：提到隨機，但未詳細說明n0分：半隨機或未隨機n2. 雙盲雙盲 （0-2分）詳細說明分）詳細說明n3. 退出與失訪退出與失訪n1分：詳細說明了退出與失訪的理

23、由n0分：沒有提及文獻質(zhì)量評分用jadad量表 混淆：混淆：n臨床試驗設(shè)計及實施中的真實性評價臨床試驗設(shè)計及實施中的真實性評價v.s.n臨床試驗報告的質(zhì)量評價臨床試驗報告的質(zhì)量評價n將研究的真實性與系統(tǒng)綜述的結(jié)果相結(jié)將研究的真實性與系統(tǒng)綜述的結(jié)果相結(jié)合合n？問題：？問題：n無法對最后的結(jié)果產(chǎn)生影響系統(tǒng)綜述的步驟：系統(tǒng)綜述的步驟：n提出問題提出問題n檢索并選擇研究檢索并選擇研究n對納入的研究進行評價對納入的研究進行評價n收集提取資料收集提取資料n分析并形成結(jié)果分析并形成結(jié)果 （meta-分析）分析）n結(jié)果的解析結(jié)果的解析n系統(tǒng)綜述的修正與更新系統(tǒng)綜述的修正與更新系統(tǒng)地數(shù)據(jù)提取系統(tǒng)地數(shù)據(jù)提取n要列

24、出一個詳細的清單要列出一個詳細的清單n準確的劑量n 研究人數(shù)n 年齡n 治療前后的 FEV1值 等n修整數(shù)據(jù)收集表修整數(shù)據(jù)收集表n從每篇文章中提取相應(yīng)的數(shù)據(jù)從每篇文章中提取相應(yīng)的數(shù)據(jù)結(jié)果的表達：表格系統(tǒng)綜述的步驟：系統(tǒng)綜述的步驟：n提出問題提出問題n檢索并選擇研究檢索并選擇研究n對納入的研究進行評價對納入的研究進行評價n收集提取資料收集提取資料n分析并形成結(jié)果分析并形成結(jié)果 （meta-分析）分析）n結(jié)果的解析結(jié)果的解析n系統(tǒng)綜述的修正與更新系統(tǒng)綜述的修正與更新Meta分析分析?n如果有相當數(shù)量的研究，其特征基本一如果有相當數(shù)量的研究，其特征基本一致（相同的研究對象，相同的治療，相致（相同的研

25、究對象，相同的治療，相同的觀察終點），這些不同研究的結(jié)果同的觀察終點），這些不同研究的結(jié)果可以應(yīng)用數(shù)學(xué)的方式綜合成一個大的研可以應(yīng)用數(shù)學(xué)的方式綜合成一個大的研究。究。三、三、 Meta分析的基本概念和方法分析的基本概念和方法什么什么是是meta分析分析?n對具備特定條件的、同課題的諸多研究結(jié)果進對具備特定條件的、同課題的諸多研究結(jié)果進行綜合的一類統(tǒng)計方法。行綜合的一類統(tǒng)計方法。n廣義上的廣義上的Meta & 狹義上的狹義上的Metan前者指的是一個科學(xué)的臨床研究活動，指全面前者指的是一個科學(xué)的臨床研究活動，指全面收集所有相關(guān)研究并逐個進行嚴格評價和分析，收集所有相關(guān)研究并逐個進行嚴格評價和分析

26、，再用定量合成的方法對資料進行統(tǒng)計學(xué)處理得再用定量合成的方法對資料進行統(tǒng)計學(xué)處理得出綜合結(jié)論的整個過程；出綜合結(jié)論的整個過程；n后者僅僅是一種單純的定量合成的統(tǒng)計學(xué)方法。后者僅僅是一種單純的定量合成的統(tǒng)計學(xué)方法。n并非是系統(tǒng)綜述中必需的部分并非是系統(tǒng)綜述中必需的部分什么什么是是meta-分析分析?nMetaMeta分析是指用統(tǒng)計學(xué)方法對收集的多個研究資分析是指用統(tǒng)計學(xué)方法對收集的多個研究資料進行分析和概括料進行分析和概括, ,以提供量化的平均效果來回以提供量化的平均效果來回答研究的問題答研究的問題. .其優(yōu)點是通過增大樣本含量來增其優(yōu)點是通過增大樣本含量來增加結(jié)論的可信度加結(jié)論的可信度, ,解

27、決研究結(jié)果的不一致性解決研究結(jié)果的不一致性nmetameta分析是對同一課題的多項獨立研究的結(jié)分析是對同一課題的多項獨立研究的結(jié)果進行系統(tǒng)的、定量的綜合性分析。它是文獻的果進行系統(tǒng)的、定量的綜合性分析。它是文獻的量化綜述，是以同一課題的多項獨立研究的結(jié)果量化綜述，是以同一課題的多項獨立研究的結(jié)果為研究對象，在嚴格設(shè)計的基礎(chǔ)上，運用適當?shù)臑檠芯繉ο?，在嚴格設(shè)計的基礎(chǔ)上，運用適當?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法對多個研究結(jié)果進行系統(tǒng)、客觀、定統(tǒng)計學(xué)方法對多個研究結(jié)果進行系統(tǒng)、客觀、定量的綜合分析。量的綜合分析。進行進行 meta-分析分析的的5個步驟個步驟1.) 提出問題提出問題2.) 根據(jù)根據(jù)入選標準選定相應(yīng)的文獻

28、入選標準選定相應(yīng)的文獻3.) 選選用統(tǒng)計的模型用統(tǒng)計的模型 (fixed effects versus random effects)4.) 計算計算綜合的效果綜合的效果5.) 解析解析結(jié)果結(jié)果算法算法n太多數(shù)學(xué)的內(nèi)容，其實有很多計算機軟太多數(shù)學(xué)的內(nèi)容，其實有很多計算機軟件可以實現(xiàn)。比較權(quán)威而且免費：件可以實現(xiàn)。比較權(quán)威而且免費：Revman4.2 Revman4.2 http:/www.http:/www.cochranecochrane.org/.org/cochranecochrane/ /revmrevmanan. .htmhtmn常用軟件常用軟件SAS, STATASAS, STAT

29、A也可以也可以效果評價的指標：效果評價的指標：n相對危險度相對危險度 （RR）n比數(shù)比比數(shù)比 （OR）n率差率差 （RD）nNNT：多得到一例有效所需要治療的例多得到一例有效所需要治療的例數(shù)數(shù)統(tǒng)計方法選擇統(tǒng)計方法選擇模型假設(shè)統(tǒng)計方法效果測量形式固定效應(yīng)M-H 法OR，RRPeto 法ORGeneral Variance-Based 法比、差值 、回歸系數(shù)隨機效應(yīng)D-L 法比、差值Meta-Meta-分析只是一個統(tǒng)計工具。它不可能將那分析只是一個統(tǒng)計工具。它不可能將那些本身有問題的研究結(jié)果，合成一個好的結(jié)果些本身有問題的研究結(jié)果，合成一個好的結(jié)果Meta-Meta-分析僅僅是系統(tǒng)綜述中一個部分分

30、析僅僅是系統(tǒng)綜述中一個部分Meta-分析分析 只是一個統(tǒng)計技術(shù)只是一個統(tǒng)計技術(shù) 將幾個研究的結(jié)果綜合成一個單一的估計值將幾個研究的結(jié)果綜合成一個單一的估計值 根據(jù)研究的樣本量大小，甚至研究質(zhì)量等因素根據(jù)研究的樣本量大小，甚至研究質(zhì)量等因素進行加權(quán)進行加權(quán)（二）（二）meta分析的意義分析的意義 1）能對同一課題的多項研究結(jié)果的一致性進行評）能對同一課題的多項研究結(jié)果的一致性進行評價；價；2）對同一課題的多項研究結(jié)果作系統(tǒng)性評價和）對同一課題的多項研究結(jié)果作系統(tǒng)性評價和總結(jié)；總結(jié)；3）提出一些新的研究問題，為進一步研究指明）提出一些新的研究問題，為進一步研究指明方向；方向；4）當受制于某些條件時

31、，如時間或研究對象的）當受制于某些條件時，如時間或研究對象的限制，限制，meta分析不失為一種選擇；分析不失為一種選擇；5）從方法學(xué)的角度，對現(xiàn)階段某課題的研究設(shè)）從方法學(xué)的角度，對現(xiàn)階段某課題的研究設(shè)計進行評價；計進行評價；6）發(fā)現(xiàn)某些單個研究未闡明的問題；）發(fā)現(xiàn)某些單個研究未闡明的問題；7）對小樣本的臨床實驗研究，）對小樣本的臨床實驗研究，meta分析可以統(tǒng)分析可以統(tǒng)計效能和效應(yīng)值估計的精確度。計效能和效應(yīng)值估計的精確度。系統(tǒng)綜述的步驟：系統(tǒng)綜述的步驟：n提出問題提出問題n檢索并選擇研究檢索并選擇研究n對納入的研究進行評價對納入的研究進行評價n收集提取資料收集提取資料n分析并形成結(jié)果分析并

32、形成結(jié)果 （meta-分析）分析）n結(jié)果的解析結(jié)果的解析n系統(tǒng)綜述的修正與更新系統(tǒng)綜述的修正與更新n根據(jù)結(jié)果，能否回答我們提出的問題？根據(jù)結(jié)果，能否回答我們提出的問題？n如果是，結(jié)論是什么？如果是，結(jié)論是什么？得出結(jié)論得出結(jié)論提出一個明確的研究問題：提出一個明確的研究問題：nFOBFOB來篩查來篩查CRCCRC是否有效？是否有效？檢索檢索n描述文獻的尋找，研究是怎樣被選擇來描述文獻的尋找，研究是怎樣被選擇來納入：包括所有有對照組的，應(yīng)用納入：包括所有有對照組的，應(yīng)用FOBFOB篩篩查查CRCCRC的試驗。的試驗。n資料的搜尋除了檢索，還包括聯(lián)系研究資料的搜尋除了檢索，還包括聯(lián)系研究者，獲取未發(fā)

33、表的資料和對發(fā)表資料的者，獲取未發(fā)表的資料和對發(fā)表資料的說明。共查到六個研究。說明。共查到六個研究。文獻評價文獻評價n評價每篇文章的質(zhì)量：評閱是根據(jù)評價每篇文章的質(zhì)量：評閱是根據(jù)Cochrane Collaboration Cochrane Collaboration 推薦的標準，推薦的標準，包括如何分組，是否隨機；篩查組的基包括如何分組，是否隨機；篩查組的基本特征是否與對照組可比；篩查組中參本特征是否與對照組可比；篩查組中參加篩查選擇性偏倚的控制；和對每個死加篩查選擇性偏倚的控制；和對每個死因的評定。因的評定。n由兩個作者（由兩個作者（BTBT和和PGPG）獨立評閱，如有獨立評閱，如有不相符

34、，再進行討論解決。不相符，再進行討論解決。資料的提取資料的提取提取每個研究的信息：亦由兩作者（提取每個研究的信息：亦由兩作者（BTBT和和LILI）獨立進行資料提取。建立了一個信息獨立進行資料提取。建立了一個信息提取表，包括試驗的時間，及隨訪的時間；提取表，包括試驗的時間，及隨訪的時間；CRCCRC的發(fā)生數(shù)；的發(fā)生數(shù)；CRCCRC發(fā)病率及發(fā)病率及95%95%可信區(qū)間；可信區(qū)間；通過通過FOBFOB查到的查到的CRCCRC；CRCCRC診斷時的病期；診斷時的病期；FOBFOB的敏感度；的敏感度；FOBFOB的陽性預(yù)測值；假陰性的陽性預(yù)測值；假陰性的確定；的確定；CRCCRC的死亡數(shù)；和篩查組的死

35、亡數(shù)；和篩查組CRCCRC死亡死亡相對危險度。篩查的間隔時間。相對危險度。篩查的間隔時間。結(jié)果的解釋結(jié)果的解釋作者詳細討論了各個試驗的不同可作者詳細討論了各個試驗的不同可能對結(jié)果的影響，并對篩查的好處能對結(jié)果的影響，并對篩查的好處和潛在的危險性、篩查試驗準確性和潛在的危險性、篩查試驗準確性等進行了討論。等進行了討論。由于總體效果非常明顯，作者下了由于總體效果非常明顯，作者下了肯定有效的結(jié)論?？隙ㄓ行У慕Y(jié)論。目前最新的主題有：目前最新的主題有：Cochrane創(chuàng)傷組關(guān)于創(chuàng)傷循證護理的系創(chuàng)傷組關(guān)于創(chuàng)傷循證護理的系統(tǒng)綜述；統(tǒng)綜述；阿爾茨海默病患者護理的循證綜述阿爾茨海默病患者護理的循證綜述（CarlThompson發(fā)表于發(fā)表于CochraneLi-brary）；）；一個關(guān)于腿部潰瘍的繃帶治療的多中心隨一個關(guān)于腿部潰瘍的繃帶治療的多中心隨機對照實驗；機對照實驗；關(guān)于護理人員如何在實踐中綜合研究證據(jù)、關(guān)于護理人員如何在實踐中綜合研究證據(jù)、護理經(jīng)驗和患者選擇進行決策的調(diào)查；護理經(jīng)驗和患者選擇進行決策的調(diào)查；對臨床護理中和醫(yī)療組織進行對臨床護理中和醫(yī)療組織進行EBN教育的教育的評價。評價。