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高血壓患者分級管理 患者建檔管理 建檔管理對象 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的新發(fā)高血壓患者各種途徑檢出的既往確診高血壓患者患者建檔內(nèi)容 全面收集患者一般情況 性別 年齡 住址 電話等 患病與治療情況 行為與生活習(xí)慣 主要控制指標(biāo)等信息 根據(jù)高血壓分級和預(yù)后危險因素確定危險分層和管理級別 患者建檔管理要求 對各種途徑檢出的高血壓患者應(yīng)在1周內(nèi)完成建檔工作患者建檔信息應(yīng)盡量收集準(zhǔn)確 完整 輔助檢查 如心電圖 超聲 X線 CT等 和實驗室檢查可參照患者近期臨床檢驗結(jié)果 患者分級隨訪管理 管理對象 社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者以常住人口為重點 不包括死亡 遷出病例管理內(nèi)容 了解患者自覺癥狀 監(jiān)測病情控制情況定期監(jiān)測血壓 體重 腰圍 血糖 血脂等健康教育 非藥物治療與藥物治療指導(dǎo)患者自我管理技能指導(dǎo)等管理要求 根據(jù)患者高血壓分級和預(yù)后危險因素確定危險分層和管理級別 一 二 三級 實行分級管理 成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級 18歲 高血壓危險分層依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn) 血壓水平和危險因素不同的高血壓患者 發(fā)生心血管事件和死亡的危險程度不同 通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨根據(jù)高血壓患者的血壓水平 結(jié)合現(xiàn)存的心血管病危險因素 靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素確定危險因素量化估計預(yù)后危險分層 將危險量化為低危 中危和高危 并存的相關(guān)疾病 1 心臟疾病2 糖尿病3 腦血管疾病4 腎臟疾病5 周圍血管病6 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 根據(jù)心血管總體危險量化估計預(yù)后危險度分層表 血壓 mmHg 其它危險因素 1級高血壓2級高血壓3級高血壓靶器官損害SBP140 159SBP160 179SBP 180和疾病史或DBP90 99或BP100 109或DBP 110 無其它危險因素低危中危高危 1 2個危險因素中危中危高危 3個危險因素 高危高危高危靶器官損害并存的臨床疾患注 SBP為收縮壓 DBP為舒張壓 本基層指南將 中國高血壓指南 2005年修訂版 的高危和很高危分層合并為高危 患者一級管理 管理對象 1級高血壓且無其它危險因素的高血壓患者管理頻度 至少3個月隨訪1次管理內(nèi)容 監(jiān)測病情控制情況 包括自覺癥狀 指標(biāo)檢測等 以健康教育和非藥物干預(yù)為主 如3 6個月無效再進(jìn)行藥物治療 患者二級管理 管理對象 1級高血壓伴有1 2個危險因素的高血壓患者2級高血壓伴有0 2個危險因素的高血壓患者管理頻度 至少2個月隨訪1次管理內(nèi)容 監(jiān)測病情控制情況 包括自覺癥狀 指標(biāo)檢測等 以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點 有針對性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo) 患者三級管理 管理對象 除納入一 二級管理以外的高血壓患者管理頻度 至少1個月隨訪1次管理內(nèi)容 監(jiān)測病情控制情況 包括自覺癥狀 指標(biāo)檢測等 重點是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療 注意藥物療效和副作用 提出靶器官損害的預(yù)警與評價 有針對性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo) 使血壓降至目標(biāo)水平 高血壓患者分級管理隨訪內(nèi)容和頻度表 患者分級管理要求 對初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者 根據(jù)高血壓分級 目前血壓水平 和預(yù)后的危險分層確定管理級別患者管理級別原則上每年調(diào)整1次 如無特殊情況 不建議根據(jù)隨訪血壓變化頻繁調(diào)整管理級別如隨訪管理中患者病情突然惡化 出現(xiàn)心 腦 腎等高血壓相關(guān)疾病時 應(yīng)根據(jù)患者病情及時調(diào)整管理級別 按新的管理級別進(jìn)行管理社區(qū)如遇危險分層困難的高血壓患者 應(yīng)請上級醫(yī)院專家會診 協(xié)助確定管理級別 患者分級管理要求 患者隨訪管理可采用門診 社區(qū)設(shè)點 上門服務(wù) 患者俱樂部 自我管理小組等多種形式相結(jié)合 有條件的地區(qū)也可通過電話 網(wǎng)絡(luò)協(xié)助等形式隨訪患者血壓監(jiān)測可采取多種形式 可由社區(qū)醫(yī)生隨訪時測量 也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我血壓監(jiān)測記錄 建議不同級別患者血壓監(jiān)測頻率均達(dá)到每月至少1次隨訪時應(yīng)根據(jù)患者臨床評估 危險因素和管理級別 制定個體化干預(yù)方案 開具 高血壓健康教育處方 患者分級管理要求 規(guī)范填寫患者隨訪記錄 要求內(nèi)容準(zhǔn)確 完整 提倡有條件的地區(qū)進(jìn)行高血壓隨訪檔案信息化管理及時掌握死亡 遷出等失訪管理患者信息 記錄失訪時間和原因 分類存放檔案要求高血壓患者管理率 90 規(guī)范管理率 60