《高血壓患者的管理ppt課件.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《高血壓患者的管理ppt課件.ppt（47頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

2019 12 31 高血壓患者的管理 民勤縣社區(qū)衛(wèi)生服務中心盧棟林 2005年 中國高血壓防治指南 及WHO ISH推薦 未服抗高血壓藥情況下 收縮壓水平大于等于140mmHg和 或舒張壓水平大于等于90mmHg 既往有高血壓史 目前正在服降壓藥 血壓雖然低于140 90mmHg 亦應該診斷為高血壓 高血壓診斷分類標準 中國高血壓防治指南2009年基層版 在診斷高血壓和確定治療方案之前 必須用標準的測量方法進行測量 至少經(jīng)過兩次不同日血壓測量 每次測量三次 取其平均值 并經(jīng)一定時期的觀察 達到診斷標準 方可診斷 曾確診為高血壓 現(xiàn)服用降壓藥 血壓值雖正常 仍為高血壓 排除繼發(fā)性高血壓 診斷高血壓時注意事項 以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能 發(fā)病年齡小于30歲 高血壓程度嚴重 達3級以上 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹 常呈周期性發(fā)作 或伴自發(fā)性低血鉀 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有腎臟疾病史 陣發(fā)性高血壓 發(fā)作時伴頭痛 心悸 皮膚蒼白及多汗等 下肢血壓明顯低于上肢 雙側上肢血壓相差20mmHg以上 股動脈等搏動減弱或不能觸及 降壓效果差 不易控制 排除繼發(fā)性高血壓 2019 12 31 5 2005年CHL血壓水平的定義和分類 2005年 中國高血壓防治指南 修訂版 影響預后因素 2019 12 31 7 心血管危險絕對水平分層 10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險度 低危小于15 中危15 20 高危20 30 很高危大于30 10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險度 低危小于15 中危15 20 高危20 30 很高危大于30 2019 12 31 8 危險分層方案及處理原則 高血壓防治目標 高血壓治療主要目標是血壓達標 以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率 目標血壓 普通高血壓患者血壓降至140 90mmHg以下 老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下 年輕人或糖尿病及腎病 冠心病 腦卒中后患者降至130 80mmHg以下 如能耐受 所有患者的血壓還可進一步降低 在治療高血壓的同時 干預患者檢查出來的所有危險因素 并適當處理病人同時存在的各種臨床情況 2019 12 31 10 血壓控制目標值 一般高血壓患者血壓控制值 SBP 140mmHgDBP 90mmHg糖尿病并發(fā)高血壓患者血壓控制值 SBP 130mmHgDBP 85mmHg老年收縮期高血壓患者血壓控制值 SBP 140mmHgDBP 90mmHg 但不能低于65mmHg 2019 12 31 11 中國高血壓的流行特點 存在 三高 三低 三個誤區(qū) 患病率高 致殘率高 死亡率高知曉率低 治療率低 控制率低不愿服藥 不難受不服藥 不按醫(yī)囑服藥2002年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結果顯示 知曉率30 2 治療率24 7 控制率6 1 我國成人高血壓患病率18 8 中國高血壓防治指南2005年修訂版 2019 12 31 12 HOT研究 血壓降低為135 85mmHg時 高血壓患者可達到最大受益 同時不增加心血管危險性 WHO ISH建議 高血壓患者心血管危險性最小的理想血壓是120 80mmHgSBP每降低2 5mmHg卒中的死亡降低6 14 CHD的死亡降低4 9 總死亡率降低3 7 2019 12 31 13 抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身 2007ESH ESC高血壓指南 國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗 2007ESC ESH高血壓指南診斷治療篇 專家版 070809 非藥物治療的適用范圍 所有的高血壓病人 尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險 如脂肪代謝紊亂或糖尿病時就更要重視 高血壓病的輔助治療措施 非藥物治療的意義 一定程度上降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果降低其它心血管危險因素 非藥物治療內(nèi)容 合理膳食適量運動控制體重戒煙限酒心理平衡 非藥物治療的作用 JNC7 美國最新高血壓治療指南 高血壓的藥物治療 血壓是決定并發(fā)癥最基本的因素 年 臨床轉(zhuǎn)歸與降壓幅度有關 研究 嚴格控制血壓是預防心血管并發(fā)癥的關鍵 高血壓的診斷一旦確立 盡早進行降壓治療對于并發(fā)癥的預防十分重要 各類降壓藥選擇參考 各類降壓藥物的選擇 2019 12 31 20 降壓藥物 5類一線藥物 1 利尿劑機理 排鈉 減少細胞外液容量 降低血管阻力 分類 噻嗪類 袢利尿劑 保鉀利尿劑 代表藥物 氫氯噻嗪 速尿 螺內(nèi)酯 2019 12 31 21 利尿劑適應證 輕中度高血壓 鹽敏感型高血壓 合并肥胖或糖尿病 更年期女性和老年人 袢利尿劑主要用于腎功不全時 禁忌證 噻嗪類禁用于痛風患者 保鉀利尿劑不宜與ACEI合用 腎功不全者禁用 2019 12 31 22 2 受體阻滯劑機理 抑制中樞和周圍的RAAS 降低心排量 分類 1受體阻滯劑 非選擇性 1與 2 受體阻滯劑 兼有 受體阻滯作用的 受體阻滯劑 代表藥物 倍他樂克 心得安 卡維洛爾 RAAS 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) 2019 12 31 23 受體阻滯劑適應證 各種程度高血壓 尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者 運動所誘發(fā)的血壓急劇升高 禁忌證 急性心力衰竭 支氣管哮喘 病態(tài)竇房結綜合征 房室傳導阻滯 外周血管病 糖尿病患者慎用 2019 12 31 24 3 鈣通道阻滯劑機理 阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi) 減弱興奮收縮耦聯(lián) 降低阻力血管的縮血管反應 減輕A 和 受體的縮血管效應 分類 二氫吡啶類 非二氫吡啶類 代表藥物 硝苯地平 維拉帕米和地爾硫卓 2019 12 31 25 鈣通道阻滯劑適應證 各種程度高血壓 尤其是老年人高血壓 和并應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入 嗜酒 和并糖尿病 冠心病 外周血管病 禁忌證 非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭 病態(tài)竇房結綜合征 心臟傳導阻滯 2019 12 31 26 4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機理 抑制周圍和組織的ACE 使血管緊張素 生成減少 抑制激肽酶 使緩激肽降解減少 分類 巰基 羧基 磷?；?代表藥物 卡托普利 依那普利 福辛普利 2019 12 31 27 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應證 在肥胖 糖尿病和心臟 腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效 特別適用于伴有心力衰竭 心肌梗塞后 糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者 禁忌證 高鉀血癥 妊娠 雙側腎動脈狹窄 血肌酐超過3mg者慎用 2019 12 31 28 5 血管緊張素 受體阻滯劑機理 阻滯血管緊張素 受體亞型AT1 充分阻斷血管緊張素 阻滯AT1負反饋引起血管緊張素 增加 可激活AT2 能進一步拮抗AT1的生物學效應 代表藥物 氯沙坦 纈沙坦 適應證 禁忌證 同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 但不引起干咳 2019 12 31 29 降壓治療方案及原則無合并癥及并發(fā)癥 單獨或聯(lián)合應用5類一線藥物 有合并癥及并發(fā)癥 選用特定種類的降壓藥物 由小劑量開始 逐步遞增劑量 2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用 2019 12 31 30 合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案 利尿劑 受體阻滯劑 利尿劑 ACEI ARB 二氫吡啶類鈣拮抗劑 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 ACEI ARB 3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證 否則必須包含利尿劑 血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥 搞好醫(yī)患溝通 鼓勵患者自我監(jiān)測血壓 2019 12 31 31 有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管病可選用ARB 長效鈣拮抗劑 ACEI或利尿劑 單藥小劑量開始 逐步遞增劑量或聯(lián)用 冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應選用 受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑 發(fā)生過心肌梗死應選用ACEI和 受體阻滯劑 以防心室重構 選用長效制劑 減少血壓波動 ARB血管緊張素受體阻斷劑 2019 12 31 32 心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應選用ACEI和 受體阻滯劑 并從小劑量開始 有癥狀心力衰竭 應采取ACEI或ARB 利尿劑 受體阻滯劑聯(lián)合治療 慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達到目標水平 ACEI或ARB在早 中期能延緩腎功惡化 但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化 2019 12 31 33 糖尿病通常在改善生活行為基礎上需用2種降壓藥物合用 ARB ACEI 長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇 ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展 改善血糖的控制 2019 12 31 34 頑固性高血壓的治療概念 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用 血壓仍未達到目標水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓 治療原則 尋找原因 更具病因具體治療 常見原因 血壓測量錯誤 血壓測量方法不規(guī)范 假性高血壓 2019 12 31 35 治療方案不合理 不合理聯(lián)用不能顯著降壓 選用了對某些患者有明顯不良反應的藥物 導致劑量無法增加和不依從治療 藥物干擾降壓作用 非甾體類抗炎藥物 NSAIDs 擬交感胺類藥物 三環(huán)類抗抑郁藥 環(huán)孢素 促紅素 避孕藥 糖皮質(zhì)激素 容量超負荷 水鈉攝入過多 采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥 2019 12 31 36 胰島素抵抗 肥胖和糖尿病患者常見 應聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重 繼發(fā)性高血壓 腎動脈狹窄 原醛 甲減 其他 阻塞性睡眠呼吸暫停 OSA 過多飲酒和重度吸煙 單一用藥僅使40 患者達標 聯(lián)合用藥可使60 80 的患者達標 JNC7 2級高血壓以上或高于目標值20mmHg以上的患者 需聯(lián)合用藥 ESC ESH 對于血壓水平在2 3級 危險分層屬于高危 很高危的患者 起始治療就應該選用聯(lián)合治療 高血壓合并多種其他情況時 需要聯(lián)合用藥 固定復方制劑使用方便 有利于提高治療依從性 JNC7 美國最新高血壓治療指南 2007ESC ESH高血壓指南診斷治療篇 專家版 070809 2019 12 31 38 對藥物治療的管理 讓病人了解血壓控制的重要性 了解終生治療的必要性讓病人按時 按量服用降壓藥物 了解不規(guī)律服藥的危害讓病人了解所服藥物可能出現(xiàn)的副作用 一旦出現(xiàn)應及早報告 并讓病人馬上到醫(yī)生處就診 2019 12 31 39 調(diào)藥 告訴病人治療3個月后血壓水平依然在140 90mmHg以上 應到醫(yī)生處調(diào)整所用藥物的種類或劑量 若治療后無反應 改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物若有部分反應 可增大劑量或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥減藥 病人的血壓若長期控制 可以建議病人在醫(yī)生的指導下試圖小心 逐步地減少服藥數(shù)量或劑量 告誡病人在試行這種逐步減藥時 應十分仔細地監(jiān)測血壓 對藥物治療的管理 高血壓分級管理內(nèi)容 2019 12 31 41 高血壓1級管理 2019 12 31 42 高血壓2級管理 2019 12 31 43 高血壓3級管理 雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容 社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件 合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害 患者年輕且血壓水平達3級 懷疑繼發(fā)性高血壓的患者 妊娠和哺乳期婦女 可能有白大衣高血壓存在 需明確診斷者 因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查 雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容 社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥2 3個月 血壓不達標者 血壓控制平穩(wěn)的患者 再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者 血壓波動較大 臨床處理有困難者 隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床情況 患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應或合并癥 難治性高血壓 雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容 上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件 高血壓的診斷已明確 治療方案已確定 血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定 2019 12 31 47 謝謝