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1、1急性上消化道出血的內(nèi)科治療2概念和分類n上消化道出血是指發(fā)生于食管上部至Treitz韌帶以上的消化管腔內(nèi)失血。n上消化道出血按其病因分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血兩種。食管胃底靜脈曲張出血是因門靜脈壓力過高而導(dǎo)致的側(cè)支循環(huán)靜脈擴(kuò)張、膨脹，并逐漸加重乃至破裂而大量出血。非靜脈曲張性出血是由于食管或胃，十二指腸粘膜下的血管因潰瘍和糜爛的損傷而導(dǎo)致破裂引起出血，包括食管賁門粘膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)，胃、十二指腸潰瘍及腫瘤，藥物或應(yīng)激因素引起的急性胃粘膜病變，Dieulafoy潰瘍等。 3急性上消化道出血的基本處理原則 迅速恢復(fù)患者的生命體征并使病情穩(wěn)定 評價出血的嚴(yán)

2、重程度 確定出血部位 確定上消化道出血最可能的病因 為急診全上消化道內(nèi)鏡檢查做準(zhǔn)備 內(nèi)鏡下治療活動性出血或容易再出血的病變 盡量減少與內(nèi)鏡治療有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生 對再出血的治療 41.迅速恢復(fù)患者的生命體征并使病情穩(wěn)定 內(nèi)鏡診治前應(yīng)維持生命體征的穩(wěn)定，可使用大口徑的套管針開放兩條外周靜脈作為輸液通路以維持血容量穩(wěn)定。在尚未準(zhǔn)備好輸血前，可先用晶體液或血漿代用品，以恢復(fù)血容量，維持有效微循環(huán)。對高危患者(老年人或己知患有肝硬化或動脈粥樣硬化疾病者)，可輸濃縮紅細(xì)胞，以維持其紅細(xì)胞壓積在30%以上。對年輕或無其他疾病的患者也應(yīng)輸血，保證其紅細(xì)胞壓積大于20%。有凝血機(jī)制障礙者(凝血酶原時間延長)可輸

3、新鮮冷凍血漿。血小板減少者，可輸血小板。52.評價出血的嚴(yán)重程度 n輕度出血：輕度出血：指出血量少于500ml，失血量約占全身總量的10%15%。臨床上可無癥狀或僅有輕度頭暈；心率、血壓、血紅蛋白及紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積可以正常。也可表現(xiàn)為皮膚蒼白、頭昏、乏力；心率和血壓可隨體位而改變。n中度出血：中度出血：指出血量為5001000ml，失血量約占全身總量的20%。患者可出現(xiàn)口渴、煩躁、頭暈、心悸、尿少，臥床休息后癥狀可減輕，心率約100次/分左右，收縮壓約90mmHg左右，血紅蛋白約100g/L。n重度出血：重度出血：指出血量在3000ml以上，失血量約占全身總量的50%60%?；颊弑憩F(xiàn)為四

4、肢冰冷、煩躁不安、出冷汗、意識模糊和尿少等周圍循環(huán)衰竭癥狀，心率約120次/分左右，收縮壓在6090mmHg以下或比原來基礎(chǔ)血壓下降25%以上，血紅蛋白70g/L以下，紅細(xì)胞壓積低于30%，中心靜脈壓降低。63.確定出血部位n一旦患者病情穩(wěn)定應(yīng)進(jìn)一步確定出血位置，是上消化道出血還是下消化道出血或小腸出血，以指導(dǎo)治療。如推測為上消化道出血，則應(yīng)進(jìn)行全上消化道內(nèi)鏡檢查。病史詢問、上消化道出血的征兆以及經(jīng)鼻胃管抽吸等有助于鑒別出血位置是在上消化道還是下消化道。74.出血病因的確定 n分析病史，體征，臨床表現(xiàn)和發(fā)病概率等，對確定上消化道出血的可能病因有重要意義。病史應(yīng)包括既往上消化道出血的情況（潰瘍還

5、是靜脈曲張）、肝病史、息肉或惡性腫瘤的病史及輸血史等。有關(guān)的癥狀包括腹痛、惡心、嘔吐、便血、早飽、厭食及體重下降等。服藥史應(yīng)包括阿司匹林、其他非甾體抗炎藥（NSAIDs）及抗凝藥（華法令和肝素）的使用情況?；颊叩膫€人史應(yīng)重點詢問靜脈成癮藥的使用、酗酒以及性接觸情況。n體檢應(yīng)包括直腸檢查和經(jīng)鼻胃管抽吸、注意有無肝病特征（如黃疸、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張及腹水等）。雖然小腸出血和右半結(jié)腸出血也可導(dǎo)致黑便，但一般認(rèn)為排黑便是上消化道出血的特征。上消化道出血也可出現(xiàn)排鮮紅色血便，但經(jīng)直腸排鮮紅色血便多見于下消化道出血。經(jīng)鼻胃管吸出咖啡色液、血塊或鮮血強(qiáng)烈提示近期的上消化道活動性出血。若吸出液體為不含膽汁的

6、清亮胃液，也不能排除十二指腸病變導(dǎo)致的出血。85.急診全上消化道內(nèi)鏡檢查 n急診全上消化道內(nèi)鏡檢查是診斷急性上消化道出血的首選方法，在休克己糾正，生命體征穩(wěn)定的情況下，應(yīng)爭取在出血24小時內(nèi)行急診全上消化道內(nèi)鏡檢查，以確定出血的部位和性質(zhì)，并進(jìn)行內(nèi)鏡下的止血治療。內(nèi)鏡檢查前應(yīng)通過經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管吸引并使用冰鹽水沖洗胃腔，以清除胃內(nèi)的鮮血及血凝塊，有助于內(nèi)鏡檢查并降低胃鏡吸引孔被堵塞的可能性。96.控制活動性出血和有高度出血危險的病變 n急診內(nèi)鏡檢查可確定上消化道出血的部位、出血的特征，如是否有活動性出血、是否有可見血管或血凝塊粘附等。內(nèi)鏡治療應(yīng)限于出血危險大的病變，包括熱凝止血、注射治療和綜合治

7、療。107.減少與治療有關(guān)的并發(fā)癥 n在內(nèi)鏡檢查的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均有可能發(fā)生并發(fā)癥。在內(nèi)鏡治療術(shù)前發(fā)生的并發(fā)癥包括：誤吸（尤其是使用了鎮(zhèn)靜劑的患者）、躁動（腦病患者常見）、肺換氣不足（與鎮(zhèn)靜劑過量使用有關(guān)）、低血壓（鎮(zhèn)靜麻醉劑的使用和液體補(bǔ)充不足）。如前所述，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查之前，患者需經(jīng)適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇治療。有選擇性地使用氣管內(nèi)插管有利于內(nèi)鏡檢查和治療，并可降低誤吸的危險。n內(nèi)鏡檢查術(shù)中的并發(fā)癥多與止血治療有關(guān)，包括出血加重、穿孔等。反復(fù)熱凝止血或注射過量的止血藥物并不能提高止血率并可能增加與治療有關(guān)的并發(fā)癥。所以應(yīng)預(yù)先估計限量，包括注射藥量和熱凝使用的總能量。118.持續(xù)出血和再發(fā)出血的治療 n對

8、于有活動出血，且經(jīng)內(nèi)鏡治療未能有效止血或出血無明顯減少的患者，應(yīng)改變治療方式，如外科手術(shù)治療。當(dāng)急診全上消化道內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血灶時，可行選擇性腹腔動脈造影，只要動脈活動性出血量時，約90%的患者可顯示出血部位有造影劑外溢，從而有助于活動性出血的定位和血管瘤或血管畸形的診斷，并可通過高選擇性的血管內(nèi)注射血管活性藥或出血動脈栓塞進(jìn)行放射介入治療。n對用內(nèi)鏡治療可初步止血的病變再次出血時，可重復(fù)內(nèi)鏡止血術(shù)，可繼續(xù)用前次的止血方法，也可換用其他方法。如經(jīng)兩次內(nèi)鏡止血治療后仍持續(xù)出血或反復(fù)出血，則應(yīng)考慮手術(shù)。12一非靜脈曲張性出血 n非靜脈曲張性出血的常見病因包括：食管賁門粘膜撕裂綜合征，胃、十二指腸

9、潰瘍及腫瘤，藥物或應(yīng)激因素引起的急性胃粘膜病變，Dieulafoy潰瘍等。由于胃內(nèi)的酸性環(huán)境等因素，在治療上消化道出血的過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)一些特殊的治療措施。131.抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌n由于胃腔內(nèi)處于pH小于4的酸性環(huán)境中，而且存在著胃蛋白酶等消化酶，所以，機(jī)體固有的凝血機(jī)制在胃內(nèi)不易發(fā)揮止血作用，所形成的血凝塊和纖維蛋白容易被胃酸和胃蛋白酶消化而不易止血或引起再出血。因此，對于急性上消化道出血的止血治療措施中，應(yīng)首先提高胃內(nèi)的pH值，最好使之接近中性，即pH大于6，從而有利于機(jī)體自身的凝血機(jī)制發(fā)揮其生理作用，達(dá)到止血的目的。臨床上經(jīng)常使用的藥物包括靜脈用的H2受體阻滯劑如雷尼替丁，法莫替丁等

10、和質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑，蘭索拉唑等。142.止血劑的應(yīng)用 n止血劑的應(yīng)用包括局部止血治療和全身止血藥物的使用。局部止血治療即通過經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管使用冰鹽水加或不加去甲腎上腺素對胃腔略加灌洗后注入凝血酶或云南白藥，促使胃內(nèi)出血灶形成血凝塊，以達(dá)到局部止血的目的。在無明顯活動性出血的情況下，不宜過多地使用冰鹽水加去甲腎上腺素進(jìn)行胃內(nèi)灌洗，以免將新形成的血凝塊沖破引起再出血，而且，灌洗頻繁可使胃粘膜變脆，萬一保守治療失敗，需手術(shù)治療時，會給外科醫(yī)師縫合胃粘膜時帶來極大不便。153.輸血后的處理n許多臨床醫(yī)師只注意輸血前對抗輸血反應(yīng)的抗過敏治療，如肌注非那根等，而不重視輸血后的處理。實際上為了保存全血

11、或紅細(xì)胞，必須加用抗凝物質(zhì)如枸櫞酸鈉等，所以，對于輸血后，尤其是大量輸血后的病人，應(yīng)在輸血后靜脈注射葡萄糖酸鈣，以中和所輸血液中的大量抗凝物質(zhì)。16二靜脈曲張性出血 n對于食管、胃底靜脈曲張破裂出血，其藥物治療除以上所講的制酸和止血外，還有一些特殊的藥物治療。既往常采用三腔管壓迫止血和靜脈滴注血管加壓素等方法。但氣囊壓迫止血副作用較大，部分患者不能有效止血，而且療效也不持久。因此，近年來開展了藥物替代三腔管止血治療的可行性研究。171. 血管加壓素的臨床使用（1）n目前在治療食管、胃底靜脈曲張出血中使用最為廣泛的還是血管加壓素，該藥可通過對內(nèi)臟血管的收縮作用減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)枝的壓

12、力，從而控制食管胃底曲張靜脈破裂引起的出血。n血管加壓素的用藥方法是決定臨床療效的重要因素之一，目前認(rèn)為較好的治療方案是：按的速度靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)可逐步增加劑量，但不宜超過。如果出血得到控制，應(yīng)繼續(xù)用藥812小時。181.血管加壓素的臨床使用（2）n近年來多數(shù)學(xué)者主張，在第一個24小時內(nèi)，以的速度持續(xù)靜脈滴注；在第二個24小時內(nèi)，以的速度持續(xù)靜脈滴注；在第三個24小時內(nèi)，以的速度持續(xù)靜脈滴注，然后停藥。n舉例：5% GNS 500ml垂體后葉素100Uiv drip輸液泵維持。則每5ml液體含1U的垂體后葉素。n第一個24小時：15U18U/hour75ml90ml/hour。n第二個

13、24小時：9U12U/hour45ml60ml/hour。n第三個24小時：36ml/hour。192.血管擴(kuò)張劑的治療作用（1）n使用血管加壓素的主要問題是其全身血管收縮所致的副作用，為此，可同時給予血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油等抵消使用血管加壓素時所致的不良反應(yīng)。具體使用方法是將硝酸甘油以1050ug/min的速度與血管加壓素在各自的輸液瓶中通過三通管在同一條靜脈中點滴。宜從小劑量開始，逐漸加大劑量，維持收縮壓在90mmHg以上。202.血管擴(kuò)張劑的治療作用（2）n舉例：5% GS 500ml硝酸甘油20mgiv drip輸液泵維持。n則每ml液體含硝酸甘油40ug，1050ug/min600u

14、g3000ug/hour15ml75ml/hour。213.藥物替代三腔管治療(1)n用于藥物替代三腔管治療食管、胃底靜脈破裂出血的藥物是生長抑素及其類似物。n生長抑素(商品名：施他寧)為具有14個氨基酸的肽類激素，生物半衰期約23min 。生長抑素可選擇性引起內(nèi)臟血管收縮，減少門脈及側(cè)枝血流，降低門靜脈壓力，該作用是由于生長抑素抑制了多種內(nèi)臟血管擴(kuò)張肽的分泌而發(fā)揮效應(yīng)的。沖擊劑量的生長抑素可產(chǎn)生明顯的血管收縮作用，使門靜脈壓力和奇靜脈血流迅速且強(qiáng)烈地下降和減少，該作用遠(yuǎn)較持續(xù)靜脈滴注更為明顯。n施他寧推薦的治療方案為：第1小時分3次靜脈推注，劑量為250mg/次。治療期間再次出血亦采用該方法

15、處理。靜脈滴注的劑量為250ng/h，維持時間為25天，生長抑素推注過快時除可引起心悸、惡心外，未發(fā)現(xiàn)其他明顯的副作用。223.藥物替代三腔管治療(2)n奧曲肽(商品名：善寧或善得定)，系由8個氨基酸組成的環(huán)狀多肽，半衰期為90120min，對人體多種激素分泌抑制作用的強(qiáng)度是生長抑素的倍。奧曲肽能減少門靜脈和奇靜脈搏壓力梯度，對全身血流動力學(xué)無影響。此外，奧曲肽還具有增加血小板聚集功能，有助于止血，因而被廣泛地用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療。n目前對善寧推薦的治療方案為首劑靜注100ug，繼之以50ug/h的速度靜脈維持24小時。血止后以25ug/h的速度靜脈維持72小時?；蛐袃?nèi)鏡下硬化劑注射治療或皮圈套扎術(shù)。234.三腔二囊管壓迫止血術(shù)n三腔二囊管壓迫止血術(shù)的方法是先進(jìn)行胃囊充氣壓迫，給胃囊內(nèi)注入200300ml空氣，使囊內(nèi)壓達(dá)5070mmHg，然后拉緊壓迫，若止血無效，再給食管囊內(nèi)注入空氣6080ml，使囊內(nèi)壓達(dá)3545mmHg。胃囊壓迫時間不超過24小時，食管囊壓迫時間不超過12小時，放氣后密切觀察，并根據(jù)病情決定是否再注氣壓迫。壓迫過程中應(yīng)特別注意有無氣囊漏氣，以免引起脫落而導(dǎo)致窒息。n三腔二囊管壓迫止血的不良反應(yīng)較多，患者常不能耐受，約10%的患者可發(fā)生食管炎或吸入性肺炎。嚴(yán)重者可發(fā)生食管或胃粘膜壞死，食管破裂、食管狹窄，心律失常和窒息等。