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COPD與支氣管哮喘辨析,支氣管哮喘（bronchial asthma）和慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstruc- tive pulmonary disease COPD）是一組嚴(yán)重危害人類健康的常見病和多發(fā)病?；颊叩纳姝h(huán)境、機(jī)體狀況、發(fā)病機(jī)制和病理生理、臨床表現(xiàn)、肺功能情況、對(duì)治療的反應(yīng)等頗多重疊和相似之處，甚或兩種疾病常常發(fā)生在同一患者身上。,asthma和COPD的現(xiàn)狀,目前全球哮喘患病率為1%-18%，中國(guó)估計(jì)約為4%-6%。另?yè)?jù)WHO報(bào)告，每年有1500萬(wàn)人因哮喘喪失勞動(dòng)力，25萬(wàn)人死亡，占全球疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的1%。 COPD目前居全球疾病死亡原因的第4位，據(jù)世界銀行/ WHO公布：至2020年，COPD將成為全球疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。我國(guó)最近的調(diào)查表明，7個(gè)地區(qū)200多萬(wàn)人口調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群的8.2%。,國(guó)內(nèi)外對(duì)asthma和COPD的防治情況,1994年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院心肺血液研究所/ WHO共同發(fā)表《全球哮喘防治創(chuàng)議》（Global initiative for asthma GINA）以后分別在1998、2002、2004、2006年作了修正。 中國(guó)1984年公布《支氣管哮喘的診斷分期和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行方案），以后依據(jù)GINA制定《支氣管哮喘防治指南》，2008年修訂版。 2001年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院/ WHO共同發(fā)表《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（Global initiative for chronic obstructive lung disease GOLD）。 中國(guó)1997年制定《COPD的診治規(guī)范》（草案），2002年依據(jù)GOLD制定《COPD診治指南》，2007年修訂版,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)： 2008年《支氣管哮喘防治指南》 2007年《COPD防治指南》 兩個(gè)指南取得如下共識(shí)： 1、哮喘和COPD都是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，已成為社會(huì)公共衛(wèi)生問題。 2、哮喘和COPD的本質(zhì)是炎癥，是一類以呼吸道氣流受限為主要特征的疾病。 3、哮喘和COPD在很多方面都表現(xiàn)出重疊和相似之處。 4、哮喘和COPD是可以預(yù)防和可以治療的疾病。,,我們以這兩個(gè)指南為依據(jù)，簡(jiǎn)要分析asthma和COPD這兩個(gè)疾病在定義（本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制）、診斷以及治療三個(gè)方面的異同點(diǎn)，以比較的視角重新審視這兩個(gè)疾病。,一、定義,COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展， 與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。 ----摘自指南（2007）,哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 ——摘自指南（2008）,在COPD指南中還指出：部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與COPD相鑒別。COPD和哮喘可以發(fā)生于同一位患者；而且， 由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。,（一）本質(zhì)及機(jī)制(定義)上的異同,1. 本質(zhì)的異同 從兩個(gè)指南給出的定義可以看出，COPD與哮喘的本質(zhì)都是一種炎癥引起的氣流受限。但是 雖然它們的本質(zhì)相同，但引起其病理改變的炎癥細(xì)胞和所累及的范圍并不完全相同,a）對(duì)COPD氣道活檢切片顯示，巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其CD+8)和中性粒細(xì)胞增加。病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。氣管、支氣管及細(xì)支氣管炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)表層上皮，導(dǎo)致氣管壁損傷和修復(fù)反復(fù)循環(huán)發(fā)生。在此“氣道重塑”過程中，膠原含量增加及瘢痕組織形成、氣道狹窄，引起固定性氣道阻塞。,b）對(duì)哮喘氣道活檢標(biāo)本顯示，嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其CD+4)和肥大細(xì)胞為主的炎癥反應(yīng)。早期表現(xiàn)為支氣管粘膜腫脹、充血，分泌物增多，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，氣道平滑肌痙攣等可逆性病理改變。隨著哮喘的反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為杯狀上皮細(xì)胞纖毛倒伏、脫落，上皮細(xì)胞壞死，粘膜腺增生，基底膜增厚，平滑肌增生，支氣管壁增厚等“氣道重塑”明顯。支氣管腔內(nèi)形成粘液栓，使通氣功能明顯降低。,由以上兩個(gè)病的病理表現(xiàn)我們還可以看到這樣一個(gè)問題，除參與炎癥的細(xì)胞不同外，COPD的炎癥范圍?？衫奂叭?，而哮喘特別是在早期的哮喘，炎癥主要累及小氣道。,2. 機(jī)制（氣流受限表現(xiàn)）的異同 關(guān)于COPD和asthma的發(fā)生機(jī)制有很多說法，但是氣流受限是否可逆是一個(gè)關(guān)鍵特征。 COPD的氣流受限為不完全可逆，并進(jìn)行性加重； 哮喘則為廣泛多變、顯著的可逆性氣流受限，但是，部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小。,二、診斷方面,COPD和哮喘都沒有特異的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此在診斷和鑒別診斷上應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合判斷。兩病指南中均強(qiáng)調(diào)氣流受限可逆性試驗(yàn)對(duì)兩種疾病診斷的重要性。,,COPD的診斷（指南）,COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。考慮到COPD的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰（或）呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史，存在不完全可逆氣流受限是診斷COPD的必備條件。 肺功能測(cè)定是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。 用支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。,Asthma的診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南）,1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞級(jí)散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5.臨床癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性 FEV1≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；③呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。 肺功能有助于確診哮喘（金標(biāo)準(zhǔn)）,也是評(píng)估哮喘控制程度的重要依據(jù)。,根據(jù)指南： 應(yīng)用支氣管舒張劑【如沙丁胺醇(200-400)u g】后第一秒呼氣容積(FEV 1)增加≥12％或增加絕對(duì)值≥200ml作為診斷哮喘的依據(jù)（可逆的氣流受限）。 吸入支氣管舒張劑后FEV1 /FVC<70％者，可確定為不完全可逆性氣流受限，有助于COPD的診斷。,氣流受限的不完全可逆是相對(duì)于氣流受限的可逆而言，但從上述標(biāo)準(zhǔn)看，兩者又不是統(tǒng)一的。所以臨床工作中有時(shí)很難將兩者完全區(qū)分開 。由此也凸顯臨床上哮喘和COPD鑒別診斷的重要性。,診斷 鑒別診斷要點(diǎn),慢性阻塞性肺疾病 支氣管哮喘,長(zhǎng)期吸煙史；中年發(fā)??；癥狀進(jìn)展緩慢；多咳嗽、 白粘痰，活動(dòng)后氣促；有早期呼吸道感染史；有或無(wú)過敏史；接觸粉塵和理化刺激因子；高海拔地區(qū)生活 哮喘家族史；有過敏性鼻炎和(或)濕疹史；早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；存在特異性體質(zhì)和氣道高反應(yīng)性,三、治療方面,,一）吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）對(duì)哮喘和COPD的作用,,1、ICS是氣道慢性炎癥最有效的長(zhǎng)期控制藥物 。能夠減輕哮喘患者的喘息癥狀，改善肺功能，降低氣道的高反應(yīng)性，減輕急性加重并阻止“氣道重塑”過程。早期使用對(duì)改善哮喘預(yù)后十分重要。,1986年9月在巴黎舉行的“類固醇治療哮喘理論與臨床研討會(huì)”上，會(huì)議主持者英國(guó)著名胸科專家Barnes教授指出：“采用激素吸入法來(lái)治療哮喘是對(duì)付這種常見而極難對(duì)付的疾病的一大突破”。,會(huì)議得出如下結(jié)論： 1）有充分理由支持治療哮喘應(yīng)以激素治療為一線藥，在使用支氣管擴(kuò)張劑之前應(yīng)先考慮吸入激素； 2）與口服比較，吸入激素可以使用較大劑量而不致引起全身副反應(yīng)； 3）兒科哮喘病人吸入效果顯著，正常劑量不會(huì)妨礙發(fā)育； 4）治療BHR，口服法不如吸入法，但對(duì)嚴(yán)重慢性的BHR，要與其他藥物配合； 5）推薦藥物二丙酸倍氯松。,王鴻程 盧文賽等 地塞米松霧化吸入治療哮喘的對(duì)比研究 《瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》 1993.16（4）：266-268,病例：1988年12月—1991年5月住院患者 治療組80例，對(duì)照組88例。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1984年全國(guó)《支氣管哮喘的診斷 分期和療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行方案） 結(jié)果：治療組在5天內(nèi)控制哮喘和哮喘持續(xù)狀 態(tài)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，而死亡率無(wú)差異 結(jié)論：①對(duì)哮喘患者應(yīng)首先使用激素霧化吸 入；②激素霧化吸入僅限于治療，長(zhǎng)期 預(yù)防性吸入仍需持謹(jǐn)慎態(tài)度。,2. 聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)（LABA） LABA比更高劑量的ICS能產(chǎn)生更大的作用，這兩種具有不同作用機(jī)制的藥物的聯(lián)合應(yīng)用，具有良好的協(xié)同作用。在分子水平上，ICS對(duì)LABA具有增敏作用，可促進(jìn)LABA受體的高表達(dá)，而LABA對(duì)ICS又具有預(yù)激活用。也比各自單獨(dú)用藥治療效果好。,,1+1>2,3. 對(duì)COPD患者，目前也強(qiáng)調(diào)早期使用ICS霧化吸入。長(zhǎng)期規(guī)律的吸入ICS也較適合于FEV1<50％預(yù)計(jì)值并且有臨床癥狀反復(fù)加重的患者。因?yàn)镮CS可減少這些患者的急性加重頻率，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。,4. GOLD指南指出：當(dāng)COPD患者存在明顯的可逆成分或不穩(wěn)定過程時(shí)，或頻繁住院和加重時(shí)使用 ICS是有益的。但對(duì)COPD患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。,5. LABA聯(lián)合ICS治療COPD的最新研究,① 2003年進(jìn)行的TRISTAN研究，為期52周(1年)，25個(gè)國(guó)家共同參與，旨在評(píng)價(jià)關(guān)于ICS與LABA聯(lián)合治療穩(wěn)定期COPD患者的療效。研究結(jié)果表明：接受治療的患者，在24小時(shí)內(nèi)肺功能即可獲得改善；1周內(nèi)，最常見的COPD癥狀——?dú)獯涂人垣@得明顯緩解；2個(gè)月內(nèi)，可以從事更多的日常活動(dòng)；1年內(nèi)可顯著降低急性加重的發(fā)作頻度。,,② 2007年發(fā)表一項(xiàng)大規(guī)模全球多中心、前瞻性研究（TORCH），歷時(shí)3年。共有42個(gè)國(guó)家444個(gè)研究中心的6112患者，是世界上首個(gè)探討藥物治療能否影響COPD患者生存率的研究。結(jié)果顯示：①ICS/LABA治療能使COPD患者的死亡率降低17.5%；② ICS/LABA聯(lián)用后，也能減少急性加重，提高生活質(zhì)量、改善健康狀態(tài)；③治療歷時(shí)3年， ICS/LABA耐受性良好，盡管肺炎的發(fā)生率有所增加，但肺炎的死亡率沒有增加。后續(xù)研究表明： ICS/LABA能延緩COPD患者的肺功能下降速率，從而減慢疾病進(jìn)程。有望早期干預(yù)COPD的進(jìn)程,,③ 2008年發(fā)表的“加拿大COPD最佳治療研究”，比較單用噻托溴銨、噻托溴銨聯(lián)合ICS、噻托溴銨聯(lián)合ICS/LABA三種方案對(duì)中重度COPD患者的治療及預(yù)后的影響。 結(jié)果顯示：噻托溴銨聯(lián)合ICS/LABA治療雖不能顯著減少COPD急性加重，但對(duì)肺功能和生活質(zhì)量的改善最為顯著?；颊咦≡捍螖?shù)明顯減少。研究者認(rèn)為，噻托溴銨聯(lián)合ICS/LABA是最佳方案。,二）支氣管舒張劑對(duì)哮喘和COPD的作用,支氣管舒張劑對(duì)兩種疾病都是有益的。支氣管舒張劑能使哮喘患者FEV1升高比COPD顯著。并且多為FEV1升高或與FVC同時(shí)升高。而COPD常為FVC單獨(dú)升高。,1. 哮喘患者不能長(zhǎng)期、單一吸入速效β2受體激動(dòng)劑(SABA)，但 SABA能改善COPD肺功能和呼吸困難，而不能改善其運(yùn)動(dòng)能力。,2. 吸入長(zhǎng)效受體β2激動(dòng)劑(LABA)治療哮喘推薦與糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合使用,LABA對(duì)COPD短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力。與抗膽堿藥物（噻托溴銨）聯(lián)合應(yīng)用可提高舒張支氣管的功效。,3. 長(zhǎng)效抗膽堿藥物對(duì)COPD比哮喘更加有效。其中噻托溴銨能選擇性作用于M1和M3受體，能顯著持久的擴(kuò)張支氣管，使氣道保持通暢，減輕肺過度充氣。,4. 茶堿類藥物以其抗炎和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，對(duì)哮喘和COPD均有效療。與ICS和抗膽堿藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。,5. 白三烯(LT)受體拮抗劑通過控制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的致喘和致炎作用，較適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、吸煙或伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。包括孟魯司特（白三平），扎魯司特。,三）抗生素治療對(duì)哮喘和COPD的作用,根據(jù)GINA: 大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用指征，除非有細(xì)菌感染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然驑O危重哮喘急性發(fā)作。 根據(jù)GOLD: COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD急性加重期治療中具有重要地位。 兩個(gè)指南表明：在臨床緩解期或慢性持續(xù)期（哮喘）和穩(wěn)定期（COPD）不推薦使用抗生素。,問題一COPD與哮喘是同一疾病嗎,,荷蘭假說,越來(lái)越多的理論和臨床證據(jù)顯示，哮喘和COPD擁有許多共同的起源，即荷蘭假說，此假說于1961年由Orie等提出，其結(jié)論是根據(jù)對(duì)體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療反應(yīng)和自然病史的比較后得出的。,包括： (1)各種形式的阻塞性肺疾病(OLD)具有重疊的臨床特征； (2)一種形式的OLD可以演變成為另一種形式； (3)OLD的發(fā)生是基于過敏、氣道高反應(yīng)（AHR）以及由遺傳(基因)決定的內(nèi)因，但受外部(環(huán)境)因素調(diào)節(jié)。,他們?cè)O(shè)想為：各種形式的氣道阻塞如哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫不應(yīng)該被當(dāng)作獨(dú)立的疾病，而是同一種疾病實(shí)體的不同表型，即一種慢性非特異性肺疾病(CNSLD)。在這個(gè)疾病實(shí)體中，內(nèi)因和外因在其發(fā)病機(jī)制中均起作用，發(fā)生過敏和AHR的遺傳傾向性在疾病易感性上是一個(gè)重要因素，而彌漫性氣道阻塞是其共同的病理生理特征。,事物的劃分標(biāo)準(zhǔn)不同，其結(jié)果也將不同，同是肺炎，可以根據(jù)侵犯范圍劃分，也可以根據(jù)病原菌來(lái)劃分。 肺炎分類學(xué)的演變 病理解剖學(xué)分類： 大葉性肺炎 小葉性肺炎 病原學(xué)分類： 肺炎球菌肺炎 金葡菌肺炎 區(qū)域性分類： 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 最新區(qū)域性分類： 社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 醫(yī)院獲得性肺炎 醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎（HCAP） 護(hù)理機(jī)構(gòu)獲得性肺炎 (NHAP) 呼吸機(jī)肺炎（VAP）,,,那么同樣是氣流受限，COPD和哮喘是否可以劃歸同一疾??？,,“氣道重塑”是COPD典型的病理改變。 什么是“氣道重塑”？ 它使氣流受限成為不完全可逆/不可逆 哮喘早期沒有氣道重塑，但在晚期由于炎癥持續(xù)刺激哮喘發(fā)作可以出現(xiàn)“氣道重塑”，使氣流受限由可逆變?yōu)椴豢赡?，與COPD重疊。,氣流受限 性疾病,,可逆型,不可逆型,COPD,哮喘,,同 一 疾 病,,,關(guān)于COPD與哮喘是否為同一疾病，國(guó)內(nèi)外都有很多的爭(zhēng)論，支持者認(rèn)為COPD和哮喘是同一個(gè)病，它們處于氣流受限進(jìn)程的兩端；反對(duì)者認(rèn)為，哮喘和COPD盡管存在著諸多重疊和相似之處，其本質(zhì)依然是兩種不同的疾病。病理活檢證實(shí)兩種疾病炎癥細(xì)胞不同，對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后也不盡相同。,問題二 COPD是一個(gè)疾病 還是一種疾病狀態(tài),,GOLD指南指出：當(dāng)慢支炎、肺氣腫存在時(shí)，如果沒有不可逆的氣流受限時(shí)，只能診斷為慢支炎、肺氣腫，不能診斷為COPD。只有當(dāng)出現(xiàn)不可逆氣流受限時(shí)，才能診斷為COPD。因此，這更傾向于COPD是一個(gè)疾病過程或疾病狀態(tài)。,協(xié)和呼吸病學(xué),主編 蔡柏薔 李龍蕓 出版 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社 時(shí)間 2005年 第六篇 氣流阻塞性疾病 COPD 支氣管哮喘 阿司匹林哮喘 變應(yīng)性支氣管肺曲菌病 支氣管擴(kuò)張 上氣道疾病,個(gè)人觀點(diǎn),傾向于COPD是一個(gè)疾病過程或狀態(tài)， 目前的證據(jù)還不能充分證明asthma和COPD就是一個(gè)疾病。,小結(jié),1. 我們從三個(gè)方面對(duì)asthma和COPD作了比較 ① 從定義方面：本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制、氣道重塑 ② 從診斷方面：肺功能測(cè)定是金標(biāo)準(zhǔn) ③ 從治療方面：激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗生素的使用 2. 簡(jiǎn)要介紹了“荷蘭假說”及其爭(zhēng)論,,謝謝！,